MODULO 1: SVILUPPO DI METODOLOGIE E STRUMENTI PER EDUCATORI PER ADULTI

Funzioni degli addensatori

• Migliorare la coesività, la ritenzione di umidità, la modifica strutturale e la modifica del comportamento del bolo sono le funzioni principali degli addensanti alimentari.

Meccanismo

• La maggior parte degli addensanti disponibili in commercio sono polisaccaridi e le loro proprietà addensanti sono dovute alla natura espansiva di queste molecole ad alto peso molecolare in soluzione, anche se utilizzate a concentrazioni relativamente basse.

• In generale, queste molecole polisaccaridiche a catena lunga esistono come "bobine" conformazionalmente disordinate in soluzione, la cui forma fluttua continuamente sotto il moto browniano, aumentando la viscosità.

• Ogni addensante ha un comportamento e caratteristiche reologiche diverse quando viene miscelato con i fluidi.

• L'aggiunta di addensanti ai liquidi influisce sulla percezione dei sapori.

Origine e uso degli addensanti alimentari

Gli addensanti alimentari sono ottenuti da diverse fonti di materie prime naturali, tra cui vegetali, piante marine, microrganismi e tessuti connettivi animali.

Addensanti utilizzati nella disfagia

Gli addensanti per il trattamento della disfagia sono classificati come alimenti a fini medici speciali (AUMES), ovvero un gruppo di prodotti destinati al trattamento dietetico di gruppi specifici di pazienti affetti da disfagia che necessitano di cure mediche e sono disciplinati dal Regolamento (UE) n. 609/2013 e dal Regolamento (UE) n. 2016/128.

Gli addensanti utilizzati nelle diete per la disfagia possono essere classificati in due categorie: addensanti a base di amido e addensanti a base di gomma.

• Gli addensanti a base di amido sono i più utilizzati negli alimenti commerciali per la disfagia e nelle preparazioni di purè (Cichero, 2013). Forse perché sono economici e facilmente reperibili.

• Gli addensanti a base di gomma o idrocolloidi sono emersi come un'alternativa per la disfagia, promuovendo un aumento della viscosità e delle proprietà di taglio nei mezzi acquosi. Il nome deriva da "hydro" che significa acqua e "colloid" che significa disperso. Sono macromolecole che possono formare dispersioni viscose e/o gel con l'acqua.

Combinazioni di entrambi i tipi possono essere presenti nei prodotti commerciali (vedi Tabella 2).

In alcuni tipi di liquidi, gli addensanti a base di gomma sono preferiti per il trattamento dei pazienti con disfagia, poiché la gomma non viene influenzata dalla saliva durante il consumo di alimenti fluidi e amidacei.

Tabella 2. Addensanti commerciali utilizzati nella disfagia e loro composizione. Adattato da Bolivar Prados et al. (2022).

Tabella 3. Addensanti a base di amido. Caratteristiche ed esempi di utilizzo (adattato da Giura et al., 2021).

Tabella 4. Addensanti a base di gomma. Caratteristiche ed esempi di utilizzo (adattato da Giura et al., 2021).

Tabella 4 (segue). Addensanti a base di gomma. Caratteristiche ed esempi di utilizzo (adattato da Giura et al., 2021).

Di seguito vengono presentate le principali caratteristiche degli addensanti alimentari utilizzati nella disfagia.

Amido

• L'amido commerciale è una polvere morbida, bianca e insapore, insolubile in acqua fredda, alcool o altri solventi.

• L'amido è un polisaccaride composto da monomeri di glucosio legati da legami α1,4.

• L'amido è costituito da due componenti: il polimero lineare, chiamato amilosio, e l'amilopectina, la forma ramificata.

• Proviene da cereali (mais, grano...), radici (tapioca, patate....) o altre origini.

• L'amido diventa più viscoso con il raffreddamento.

• Quanto più a lungo si ingerisce un alimento, tanto più è freddo e tanto più è probabile che si attacchi alla faringe; pertanto, occorre prestare attenzione.

• È necessario aggiungerne una grande quantità.

• Si addensa immediatamente.

• Garantisce una viscosità stabile indipendentemente dal tipo di alimento o bevanda.

• Impieghi: è ottimo per la preparazione di piatti modellati, come cibi frullati o mousse.

Amidi modificati

• L'amido modificato è un amido estratto da cereali e verdure che è stato trattato per migliorare la sua capacità di mantenere la consistenza e la struttura dell'alimento.

• "Amido modificato" non significa che sia stato geneticamente modificato o prodotto da organismi geneticamente modificati.

• Tutti gli amidi modificati sono sicuri nell'UE: sono testati in modo indipendente dall'Autorità europea per la sicurezza alimentare per garantirne la sicurezza. Sulla confezione del prodotto sono indicati con il loro nome (ad esempio, amido modificato) e/o il loro numero E (ad esempio, E1404).

• Esistono tre modi diversi per modificare l'amido: può essere riscaldato con acqua (detta modifica fisica), trattato con enzimi (modifica enzimatica) o con varie sostanze chimiche (modifica chimica).

• Gli amidi modificati sono utilizzati in prodotti alimentari che devono essere cotti al microonde, liofilizzati, ad alte temperature (ad esempio, pizza pronta, zuppa istantanea, salse) o al forno e fritti, in modo che la consistenza di questi alimenti non cambi durante il processo di cottura.

Gli amidi fisicamente modificati sono quelli utilizzati come addensanti nei prodotti orientati alla disfagia.

Il trattamento termico dell'amido modificato (modifica fisica) lo rende in grado di addensare anche liquidi freddi, quindi si gonfia e si comporta come un addensante istantaneo.

Gomma di guar

• La gomma di guar, detta anche guarano, è un polisaccaride galattomannano estratto dai semi di guar che possiede interessanti proprietà addensanti e stabilizzanti.

• Di solito si presenta come una polvere biancastra che scorre liberamente.

• Per addensare è sufficiente una piccola quantità, ma ci vuole tempo per ottenere una viscosità stabile.

• Modifica l'odore e l'aspetto degli alimenti (fornisce l'odore della gomma di guar).

• Una caratteristica è che addensa anche il latte.

• Usi: è ottimo per addensare zuppe, latte e per aggiungere a cibi frullati e puree per ottenere piatti modellati.

(Fonte: https://www.plantmedia.com/products/guar-gum

Gomma xantana

• La gomma xantana è l'idrocolloide più studiato nelle diete per disfagia insieme all'amido. Si tratta di un eteropolisaccaride ad alto peso molecolare con residui di β-D-glucano legati come struttura primaria e catene laterali trisaccaridiche con due molecole di mannosio e un acido glucuronico legati a un D-glucosio nella struttura.

• È ben accettato in relazione agli attributi di viscosità e consistenza dai pazienti disfagici quando viene incorporato nelle bevande.

• La gomma xantana viene solitamente dosata a concentrazioni comprese tra lo 0,88 e l'11,5% (De OS Schmidt et al., 2021).

• Altamente trasparente, incolore e inodore, a bassa adesività. Adatto per addensare liquidi chiari e simili. Non va bene per addensare il latte o le diete liquide ad alta densità, anche se recentemente è migliorato. Attualmente è l'agente addensante più diffuso.

• Usi: ideale per addensare a bassa viscosità.

Fonte: https://www.istockphoto.com

Agenti gelificanti: Caratteristiche, tipi e modalità di utilizzo

Gli agenti gelificanti hanno la proprietà di solidificare i componenti liquidi e sono utilizzati in alimenti come gelatine e budini.

Una piccola quantità può solidificare i liquidi e la loro consistenza può essere regolata variando la quantità utilizzata.

Gli agenti gelificanti comprendono la gelatina (derivata da pelle e ossa di animali), l'agar (Gelidium divaricatum), le carragenine e la pectina.

Tutti hanno proprietà diverse e vengono utilizzati per scopi diversi.

Negli ultimi anni sono comparsi sul mercato anche agenti gelificanti per la produzione di gelatine calde.

Proteine

• Alcune proteine animali sono utilizzate in alcune preparazioni alimentari per le loro proprietà gelificanti.

• Proteine ossee, pelli e tendini di animali (gelatina), pelli di pesce (gelatina), latte (caseinati e proteine del siero), uova (proteine dell'albume).

• Vengono utilizzate anche alcune proteine di origine vegetale: ceci, fagioli di faba e altre.

  (Fonte: https://www.istockphoto.com)

Gelatina

• La gelatina (con una concentrazione di gelatina dell'1,6%, ottenuta da 80 g di succo e 1,3 g di gelatina) è l'alimento più conosciuto che soddisfa le condizioni per la disfagia.

• La gelatina si scioglie a 20°C-30°C e quindi si scioglie alla temperatura dell'interno della bocca. Inoltre, poiché trattiene bene l'acqua, cioè scorre mentre l'interno rimane un gel e cambia forma, ha una consistenza piacevole quando viene mangiato ed è in grado di fluire senza problemi attraverso la stretta faringe. Tuttavia, a volte bisogna fare attenzione perché può rilasciare del liquido e generare un alimento bifasico.

• La corretta gestione della temperatura è necessaria perché la gelatina si scioglie ad alta temperatura ambiente.

• La concentrazione appropriata di gelatina da utilizzare all'inizio del training di deglutizione è dell'1,6% (5 g di gelatina per 300 ml di liquido). La gelatina deve essere abbastanza morbida da intasarsi quando viene agitata.

• La concentrazione normale di gelatina è compresa tra l'1,5% e il 3,0%.

• Questo fenomeno si osserva nella gelatina perché, strutturalmente, la sua superficie presenta gruppi idrofili mentre il suo interno ha gruppi idrofobici.

• L'affinità tra la mucosa orale e faringea e gli alimenti è importante e le caratteristiche della gelatina possono essere utilizzate efficacemente in questo ambito (De OS Schmidt et al., 2021).

Agar

La materia prima dell'agar è un polisaccaride complesso ottenuto dal Gelidium divaricatum e da altri tipi di alghe rosse. È un gel che si scioglie al riscaldamento e si solidifica al raffreddamento. Viene utilizzato anche come agente coagulante nei terreni di coltura in microbiologia.

• Anche se formano pellet alimentari, le proprietà fisiche dell'agar pongono dei problemi.

• L'agar si rompe all'interno della bocca quando viene masticato, il che significa che è suscettibile di aspirazione e quindi non adatto a una dieta per disfagia.

• L'agar forma un gel alla temperatura di 30°C-40°C e fonde a 70°C-85°C. Si solidifica quindi a temperatura ambiente. È caratterizzata da un'elevata coesività e dalla tendenza a separarsi dall'acqua; non si scioglie in bocca e, se schiacciata, non cambia forma quando passa attraverso la faringe, per cui è necessario prestare attenzione.

• Quando si prepara la gelatina di agar, l'agar viene fatto bollire per scioglierlo.

Carragenesi

Le carragenine sono agenti gelificanti derivati dalle alghe rosse (Gigartina tenella, Chondrus crispus).

• Le sue proprietà fisiche sono simili a quelle della gelatina e dell'agar: si solidifica a temperatura ambiente ed è abbastanza stabile da non rovesciarsi.

• Essendo insapore e inodore, non altera il gusto degli altri ingredienti ed è estremamente morbido e leggermente elastico.

• Le carragenine sono neutre dal punto di vista nutrizionale e hanno un contenuto di fibre estremamente elevato, che le rende indigeste per il corpo umano.

• Si tratta di un gruppo di polisaccaridi solfati simili, la cui capacità di legarsi alle proteine è ciò che li rende utili nella carne e nei prodotti caseari. Esistono tre tipi fondamentali: la carragenina Iota, la carragenina Kappa e la carragenina Lambda, che hanno usi, condizioni di gelificazione e rischi potenziali diversi nella disfagia (De OS Schmidt et al., 2021).

Fonte: https://www.istockphoto.com)

Per saperne di più:

https://www.boldsky.com/health/wellness/2019/carrageenan-uses-benefits-side-effects-128665.html

Pectine

• La pectina è un polisaccaride presente negli agrumi e nella buccia delle mele che può essere estratto in acqua.

• Si usa per gelificare marmellate, gelatine, yogurt e altri alimenti.

• Le pectine con un alto contenuto di esteri metilici gelificano in presenza di zuccheri e altri soluti e a basso pH. La forza del gel e la regolazione della temperatura dipendono dalla concentrazione e dal tipo di zucchero (almeno il 60%), dalla velocità di raffreddamento e dal pH (circa 3).

• Esistono altri tipi di pectina che formano gel in condizioni diverse.

• La pectina condivide analogie con le carragenine in condizioni di basso stress, ma presenta caratteristiche molto diverse quando è sottoposta a condizioni di stress elevato (Sharma et al., 2017).

Fonte: https://www.istockphoto.com).

Glucomannani e galattomannani

• Il glucomannano è una fibra alimentare ottenuta solitamente dalla radice della pianta di konjac. È stato usato storicamente come alimento e medicina nelle culture asiatiche.

• Il glucomannano è un polisaccaride idrosolubile considerato una fibra alimentare.

• È un componente dell'emicellulosa presente nelle pareti cellulari di alcune specie vegetali. Il glucomannano è un additivo alimentare utilizzato come emulsionante e addensante.

• È una delle principali fonti di oligosaccaridi mannani (MOS) presenti in natura; l'altra è il galattomannano, che è insolubile.

• Recentemente è stato studiato il loro ruolo come agenti addensanti nei prodotti per la disfagia.

Altre fibre vegetali

I semi di chia (Salvia Hispanica L. ) gelificano e addensano le bevande. I semi di chia non devono sempre essere immersi in un liquido; possono essere aggiunti a prodotti da forno come muffin, focaccine e simili. Poiché i semi di chia formano un gel nel liquido, possono essere aggiunti a zuppe, stufati, salse e marinate per aiutare ad addensare il liquido al posto dell'amido di mais o della farina. I semi di chia possono anche essere frullati nei frullati di succo di frutta per aggiungere la consistenza più densa normalmente fornita dalla frutta intera o dallo yogurt.

I semi di lino macinati (Linum usitatissimum) possono essere utilizzati anche per addensare zuppe e stufati. Può essere utilizzato come sostituto dell'uovo nelle ricette di pane veloce (1 cucchiaio di semi di lino macinati unito a 3 cucchiai di acqua equivale a un uovo medio).

(Fonte: https://www.istockphoto.com)

Per l'uso in prodotti orientati alla disfagia, la mucillagine deve essere estratta dai semi e utilizzata sotto forma di gomma di chia o gomma di lino.

Per ulteriori informazioni, vedere Ribes et al. (2022) o Viera et al. (2021).

Addensanti commerciali

• Gli addensanti alimentari sono disponibili in commercio sotto forma di polvere che può essere aggiunta a qualsiasi bevanda o purea.

• L'amido di mais modificato (pregelatinizzato) e le gomme (come la gomma xantana o i galattomannani) sono i polisaccaridi comunemente utilizzati negli addensanti commerciali. In alcuni casi, vengono utilizzati in combinazione.

• Le viscosità delle bevande addensate a base di amido sono diverse da quelle delle bevande addensate a base di gomma. Si differenziano anche per il grado di modifica del gusto e dell'aspetto degli alimenti o delle bevande (vedi figura).

Alcuni studi dimostrano che gli addensanti a base di gomma sono più sicuri perché non sono influenzati dagli enzimi salivari (amilasi) e perché la concentrazione è più linearmente correlata alla viscosità. Per ulteriori informazioni, vedere: Calmarza et al., (2022) e Vilardell et al. (2016).

• Le loro proprietà addensanti possono cambiare in diverse matrici alimentari e devono essere studiate.

• La composizione degli addensanti può influenzare l'idratazione, la sazietà e l'assorbimento del farmaco.

• È inoltre opportuno controllare le istruzioni riportate sulle etichette.

Immagine. Applicazione di due addensanti commerciali in acqua (Fonte: Unizar)

Le applicazioni del prodotto e gli usi commerciali sono i seguenti:

Aggiungendo Resource® ThickenUp™ Clear (Nestlé) o Nutlis Clear (Nutricia) ad alimenti come le puree di verdure si può ottenere la giusta consistenza, senza modificare il gusto o l'aspetto dell'alimento.

2. PreciseR ha sviluppato un addensatore di liquidi utile anche per i carrelli di bevande e medicinali che fornisce istruzioni per i liquidi di livello 1-4 e addensa un'ampia gamma di bevande, integratori e lassativi. La formazione online gratuita è disponibile sul sito web: https://elearning.precisethickn.com.au.

Nutricia ha anche un addensante chiamato "Nutilis" in polvere, che è a base di amido. La tabella contiene una serie di livelli di misurini per i livelli di addensamento da 1 a 4 (forniti solo a titolo indicativo). L'assistenza è disponibile all'indirizzo: nccl@nutricia.com.

(Fonti: https://www.nutricia.es; https://www.nestlehealthscience.com; https://www.flavourcreations.com.au)

Esempio di addensamento di liquidi con un prodotto commerciale

Aggiungere il numero consigliato di misurini rasi di prodotto Thicken Up Clear™ in una tazza o un boccale vuoto e asciutto;

Numero di misurini: leggermente= 2; moderatamente=4; estremamente=8 per 200 ml;

2. Versare 200 ml della bevanda scelta;

3. Mescolare immediatamente e vigorosamente con un cucchiaio fino a sciogliere la polvere;

4. Lasciare in infusione per 2 minuti, finché la bevanda non si sarà addensata;

5. Controllare che la consistenza sia corretta; in caso contrario, versare la bevanda e ricominciare.

Altri prodotti commerciali pronti all'uso

Esiste un'ampia gamma di liquidi pre-densificati, come acque, succhi o integratori, disponibili presso diverse aziende farmaceutiche.

In alcuni casi, forniscono livelli di spessore IDDSI. Questi sono etichettati con colori che rappresentano il livello di spessore.

Diverse aziende possono fornire prodotti mirati a diversi livelli.

Addensanti e disturbi intestinali

• La maggior parte delle gomme sono polisaccaridi (fibre solubili e/o insolubili, come la gomma xantana). Alcune gomme, per lo più solubili, come il guar e la pectina, possono avere un effetto lassativo se utilizzate in grandi quantità (>12 g al giorno).

• La gomma xantana non è consigliata in quantità superiori a 10 g al giorno. Questo è importante per i pazienti che assumono liquidi addensati, che possono avere bisogno di una variazione di liquidi addensati realizzati con ingredienti diversi per soddisfare le loro esigenze individuali.

• Il personale infermieristico o gli assistenti devono controllare i prodotti utilizzati in caso di problemi intestinali.

Esercizio pratico: guida alla preparazione di bevande addensate

• L'attività dura 40 minuti

• Lo scopo dell'attività è quello di imparare i metodi per addensare liquidi e alimenti.

• Lezione teorica e attività pratica

• Per questa attività abbiamo bisogno di un becher da 200 ml, un cucchiaio, una forchetta o una frusta, una siringa, un addensante, acqua o bevande.

• Vedere la guida allegata

(Per ulteriori informazioni sui livelli di modifica IDDSI, vedere la lezione 4.3).