MÓDULO 1: METODOLOGÍA Y DESARROLLO DE HERRAMIENTAS PARA EDUCADORES DE ADULTOS

Funciones de los espesantes

• La mejora de la capacidad de cohesión, retención de la humedad, la modificación estructural y la modificación de las propiedades del comportamiento del flujo del bolo son las principales funciones de los espesantes alimentarios.

Mecanismo

• La mayoría de los espesantes comerciales disponibles son polisacáridos y sus propiedades espesantes se deben a la naturaleza expansiva de estas moléculas de alto peso molecular en solución, incluso cuando se utilizan a concentraciones relativamente bajas.

• Por lo general, estas moléculas de polisacáridos de cadena larga existen como "bobinas" desordenadas desde el punto de vista de la conformación en la solución, cuya forma fluctúa continuamente bajo el movimiento browniano, aumentando la viscosidad.

• Cada espesante tiene un comportamiento y unas características reológicas diferentes cuando se mezcla con los fluidos

• La adición de espesantes a los fluidos afecta a la percepción de los sabores.

Origen y usos de los espesantes alimentarios

Los espesantes alimentarios se obtienen de diferentes fuentes de materias primas naturales que incluyen vegetales, plantas marinas, microorganismos y tejidos conectivos animales.

(Fuente: Himashree et al., 2022)

Espesantes utilizados en disfagia

Los espesantes para el tratamiento de la disfagia se clasifican como alimentos para usos médicos especiales (AUMES), que es un grupo de productos destinados al tratamiento dietético de grupos específicos de pacientes con deficiencias que necesitan atención médica y están regulados por el Reglamento (UE) nº 609/2013 y el Reglamento (UE) nº 2016/128.

Los espesantes utilizados en las dietas para la disfagia pueden clasificarse en dos categorías: espesantes a base de almidón y espesantes a base de gomas.

• Los espesantes a base de almidón son los más utilizados en los alimentos comerciales para la disfagia y en las preparaciones de alimentos en consistencia de puré (Cichero, 2013). Esto puede deberse a que son baratos y fáciles de conseguir.

• Los espesantes a base de goma o hidrocoloides han surgido como una alternativa para la disfagia al promover un aumento de la viscosidad y propiedades de cizallamiento en medios acuosos. El nombre viene de "Hidro" que significa agua y "coloides" que significa disperso. Son macromoléculas que pueden formar dispersiones viscosas y/o geles con el agua.

En los productos comerciales pueden aparecer combinaciones de ambos tipos (Véase el cuadro 2)

En algunos tipos de líquidos, se prefieren los espesantes a base de goma para el tratamiento de pacientes con disfagia, ya que la goma no se ve influenciada por la saliva durante el consumo de alimentos fluidos y a base de almidón.

Tabla 2. Espesantes comerciales usados en disfagia y su composición. Adaptado de Bolivar Prados et al. (2022).

Tabla 3. Espesantes basados en almidón. Características y ejemplos de uso (adaptado de Giura et al., 2021)

Tabla 4. Espesantes basados en gomas. Características y ejemplos de uso (adaptado de Giura et al., 2021)

Tabla 4 (continuación). Espesantes basados en gomas. Características y ejemplos de uso (adaptado de Giura et al., 2021)

Se presentan a continuación las principales características de los espesantes alimentarios utilizados en disfagia.

Almidón

• El almidón comercial es un polvo blando, blanco e insípido, insoluble en agua fría, alcohol u otros disolventes.

• El almidón es un polisacárido compuesto por monómeros de glucosa unidos en enlaces α 1,4.

• El almidón está formado por dos componentes: el polímero lineal se denomina amilosa y la amilopectina, es la forma ramificada.

• Procede de los cereales (maíz, trigo...), de las raíces (tapioca, patata....) o de otros orígenes.

• El almidón se vuelve más viscoso al enfriarse.

• Cuanto más tiempo se tarda en ingerir una comida, más se enfría y es más probable que se pegue a la faringe; por lo tanto, hay que tener precaución.

• Hay que añadir una gran cantidad.

• Espesa inmediatamente.

• Proporciona una viscosidad estable independientemente del tipo de comida o bebida.

• Usos: Bueno para hacer platos moldeados, como alimentos mezclados o mousses.

Almidones modificados

• El almidón modificado es el almidón extraído de los cereales y vegetales que ha sido tratado para mejorar su capacidad de mantener la textura y la estructura del alimento.

• "Almidón modificado" no significa que haya sido modificado genéticamente o producido a partir de organismos modificados genéticamente.

• Todos los almidones modificados son seguros en la UE: la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria los somete a pruebas independientes para garantizar su seguridad. Están etiquetados con su nombre (por ejemplo, almidón modificado) y/o su número E (por ejemplo, E1404) en el envase del producto.

• Hay tres formas diferentes de modificar el almidón: puede calentarse con agua (lo que se denomina modificación física), tratarse con enzimas (modificación enzimática) o con diversas sustancias químicas (modificación química).

• Los almidones modificados se utilizan en productos alimentarios que deben ser sometidos a microondas, liofilizados, cocinados a altas temperaturas (por ejemplo, una pizza preparada, una sopa instantánea, salsas) u horneados y fritos para que la textura de dichos alimentos no cambie durante el proceso de cocción.

Los almidones modificados físicamente son los que se utilizan como espesantes alimentarios en productos orientados a la disfagia.

El tratamiento térmico del almidón modificado (modificación física) hace que pueda espesar incluso líquidos fríos, por lo que se hincha y se comporta como un espesante instantáneo.

Goma guar

• La goma guar, también llamada guarano, es un polisacárido galactomanano extraído de las semillas de guar que tiene propiedades espesantes y estabilizadoras de interés.

• Suele producirse como un polvo blanquecino que fluye libremente.

• Sólo se necesita una pequeña cantidad para espesar, pero se necesita tiempo para obtener una viscosidad estable.

• Cambia el olor y el aspecto de los alimentos (proporciona olor de la goma guar).

• Una característica es que también espesa la leche.

• Usos: Es bueno para espesar sopas, leche y añadirlo a los alimentos mezclados y purés para hacer platos moldeados.

(Fuente: https://www.plantmedia.com/products/guar-gum

Goma xantana

• La goma xantana es el hidrocoloide más estudiado en las dietas para la disfagia junto con el almidón. Se trata de un heteropolisacárido de alto peso molecular que tiene residuos de β-D-glucano enlazados como estructura primaria y cadenas laterales de trisacáridos con dos moléculas de manosa y un ácido glucurónico unido a una D-glucosa en la estructura.

• Es bien aceptada en relación con los atributos de viscosidad y textura por los pacientes con disfagia cuando se incorpora a las bebidas.

• La goma xantana se suele dosificar en concentraciones entre el 0,88 y el 11,5% (De OS Schmidt et al., 2021).

• Altamente transparente, incolora e inodora, y de baja adhesividad. Adecuado para espesar líquidos claros y similares. No es bueno para espesar leche o dietas líquidas de alta densidad, aunque recientemente se ha mejorado. Actualmente es el agente espesante más popular.

• Usos: Ideal para espesar a baja viscosidad.

Source: https://www.istockphoto.com

Agentes gelificantes: Características, tipos y modo de utilización

Los gelificantes tienen la propiedad de solidificar los componentes líquidos, y se utilizan en alimentos como jaleas y pudines.

Una pequeña cantidad puede solidificar los líquidos, y su firmeza puede ajustarse variando la cantidad utilizada.

Entre los gelificantes se encuentran la gelatina (derivada de la piel y los huesos de los animales), el agar (Gelidium divaricatum), los carragenanos y la pectina.

Todos ellos tienen propiedades diferentes y se utilizan para distintos fines.

En los últimos años, también han aparecido en el mercado agentes gelificantes para hacer jaleas calientes.

Proteínas

• Algunas proteínas de origen animal se utilizan en algunos preparados alimentarios por sus propiedades gelificantes.

• Proteínas de huesos, pieles y tendones de animales (gelatina), pieles de pescado (gelatina), leche (caseinatos y proteínas del suero), huevos (proteínas de la clara de huevo.

• También se utilizan algunas proteínas de origen vegetal: garbanzo, faba y otras.

  (Fuente: https://www.istockphoto.com)

Gelatina

• La jalea de gelatina (con una concentración de gelatina del 1,6%, elaborada con 80 g de zumo y 1,3 g de gelatina) es el alimento más conocido que cumple las condiciones de la disfagia.

• La gelatina se funde a 20ºC-30ºC, y por tanto, se funde a la temperatura del interior de la boca. Además, como retiene bien el agua, es decir, fluye mientras el interior se mantiene como un gel y cambia de forma, tiene una textura agradable cuando se come, es capaz de fluir sin problemas a través de la estrecha faringe. Sin embargo, en ocasiones hay que tener cuidado porque en ocasiones, puede liberar líquido y generar un alimento con dos fases.

• Es necesario un correcto manejo de la temperatura porque la gelatina se funde a temperatura ambiente elevada.

• La concentración adecuada de gelatina para su uso al inicio del entrenamiento de la deglución es del 1,6% (5 g de gelatina por 300 ml de líquido). La gelatina debe ser lo suficientemente blanda como para obturar al agitarla.

• La concentración normal de gelatina es del 1,5% al 3,0%.

• Este fenómeno se observa en la gelatina porque, a nivel estructural, su superficie posee grupos hidrofílicos mientras que su interior posee grupos hidrofóbicos.

• La afinidad entre la mucosa oral y faríngea y los alimentos es importante, y las características de la gelatina pueden utilizarse eficazmente en este ámbito (De OS Schmidt et al., 2021).

Agar

La materia prima del agar es un polisacárido complejo que se obtiene de Gelidium divaricatum y otros tipos de algas rojas. Es un gel que se disuelve al calentarse y se solidifica al enfriarse. También se utiliza como agente coagulante en los medios de cultivo en microbiología.

• Aunque forman bolos alimenticios, las propiedades físicas del agar plantea problemas.

• El agar se rompe dentro de la boca cuando se mastica, lo que significa que es susceptible de ser aspirado y, por tanto, inadecuado para una dieta de disfagia.

• El agar forma un gel a una temperatura de 30ºC-40ºC y se funde a 70ºC-85ºC. Por tanto, se solidifica a temperatura ambiente. Se caracteriza por una gran cohesividad y una tendencia a la separación del agua; no se disuelve en la boca; y cuando se tritura, no cambia de forma al pasar por la faringe, por lo que hay que tener cuidado.

• Cuando se hace jalea de agar, el agar se hierve para disolverlo.

Carragenanos

Los carragenanos son gelificantes derivados de las algas rojas (Gigartina tenella, Chondrus crispus).

• Sus propiedades físicas son similares a las de la gelatina y el agar: se solidifica a temperatura ambiente y es lo suficientemente estable como para no derramarse.

• Al ser insípido e inodoro, no afecta al sabor de otros ingredientes, y es extremadamente suave y ligeramente elástico.

• Los carragenanos son nutricionalmente neutros y tienen un contenido extremadamente alto de fibra, lo que la hace indigerible para el cuerpo humano.

• Se trata de un grupo de polisacáridos sulfatados similares, y su capacidad para unirse a las proteínas es lo que lo hace útil en los productos cárnicos y lácteos. Existen tres tipos básicos: Carragenina Iota, Carragenina Kappa y Carragenina Lambda, que tienen diferentes usos, condiciones de gelificación y riesgos potenciales relacionados con ella en disfagia (De OS Schmidt et al., 2021).

Fuente: https://www.istockphoto.com)

Para saber más: https://www.boldsky.com/health/wellness/2019/carrageenan-uses-benefits-side-effects-128665.html

Pectinas

• La pectina es un polisacárido que se encuentra en los cítricos y en la piel de las manzanas y que puede extraerse en agua.

• Se utiliza para gelificar mermeladas, jaleas, yogur y otros alimentos.

• Las pectinas con un alto contenido en ésteres metílicos se convierten en gel en presencia de azúcares y otros solutos y a un pH bajo. La fuerza del gel y la temperatura de regulación dependen de la concentración y el tipo de azúcar (al menos el 60%), la velocidad de enfriamiento y el pH (alrededor de 3).

• Existen otros tipos de pectina que forman geles en condiciones diferentes.

• La pectina comparte similitudes con llos carragenanos en condiciones de baja tensión, pero presenta características muy distintas cuando se somete a condiciones de alta tensión (Sharma et al., 2017).

Source: https://www.istockphoto.com).

Glucomananos and galactomananos

• El glucomanano es una fibra dietética que suele obtenerse de la raíz de la planta konjac. Se ha utilizado históricamente como alimento y medicina en las culturas asiáticas.

• El glucomanano es un polisacárido soluble en agua que se considera una fibra dietética.

• Es un componente de la hemicelulosa en las paredes celulares de algunas especies vegetales. El glucomanano es un aditivo alimentario utilizado como emulsionante y espesante.

• Es una de las principales fuentes de oligosacáridos de manano (MOS) que se encuentran en la naturaleza; el otro es el galactomanano, que es insoluble.

• Recientemente se ha investigado su papel como agentes espesantes en productos para la disfagia.

Otras fibras de origen vegetal

Las semillas de chía (Salvia Hispanica L.) gelifican y espesan las bebidas. Las semillas de chía no siempre tienen que estar empapadas en líquido; pueden añadirse a productos horneados como magdalenas, bollos y similares. Como las semillas de chía forman un gel en el líquido, pueden añadirse a sopas, guisos, salsas y adobos para ayudar a espesar el líquido en lugar de almidón de maíz o harina. Las semillas de chía también pueden mezclarse en los batidos de zumo para añadir la textura más espesa que normalmente aportan las frutas enteras o el yogur.

Las semillas de lino molidas (Linum usitatissimum) también pueden utilizarse para espesar sopas y guisos. Puede utilizarse como sustituto del huevo en recetas de pan rápido (1 cucharada de linaza molida combinada con 3 cucharadas de agua equivale a un huevo mediano).

(Fuente: https://www.istockphoto.com)

Para ser utilizados en productos orientados a la disfagia, el mucílago debe ser extraído de las semillas y utilizado en forma de goma de chía o goma de linaza.

Ver Ribes et al. (2022) o Viera et al., (2021) para más información.

Agentes espesantes comerciales

• Los espesantes alimentarios están disponibles en el mercado en forma de polvo que puede añadirse a cualquier bebida o puré.

• El almidón de maíz modificado (pregelatinizado) y las gomas (como la goma xantana o los galactomananos) son los polisacáridos que se utilizan normalmente en los espesantes comerciales. En algunos casos, se utilizan en combinación.

• La viscosidad de las bebidas espesadas a base de almidón son diferentes a las de las bebidas espesadas a base de goma. También se diferencian en el grado en que modifican el sabor y el aspecto de los alimentos o bebidas (véase la imagen).

Algunos estudios demuestran que los espesantes a base de goma son más seguros porque no se ven afectados por las enzimas salivales (amilasa) y porque se relaciona más linealmente la concentración con la viscosidad. Para saber más, consultar:Calmarza et al., (2022) y Vilardell et al. (2016).

• Sus propiedades espesantes pueden cambiar en diferentes matrices alimentarias y deben ser estudiadas.

• La composición de los espesantes podría influir en la hidratación, la saciedad y la absorción de la medicación.

• También es conveniente comprobar las instrucciones que figuran en las etiquetas

Imagen. Aplicación de dos espesantes comerciales en agua (Fuente: Unizar)

Aplicaciones de productos y usos comerciales son los siguientes:

1. Al añadir Resource® ThickenUp™ Clear (Nestlé) o Nutlis Clear (Nutricia) en alimentos como purés de verduras se puede conseguir la consistencia correcta, sin cambiar el sabor ni el aspecto del alimento.

2. PreciseR ha desarrollado un espesador de líquidos también útil para los carros de bebidas y medicamentos que da instrucciones para los líquidos de nivel 1-4 y espesa una amplia gama de bebidas, suplementos y laxantes. Hay formación gratuita en línea en la página web: https://elearning.precisethickn.com.au

3. Nutricia también tiene un espesante llamado "Nutilis" en polvo, que está basado en el almidón. Tiene una tabla de niveles de cucharadas para los niveles de espesamiento 1-4 (se da sólo como guía). El soporte está disponible en: nccl@nutricia.com.

(Fuentes: https://www.nutricia.es; https://www.nestlehealthscience.com; https://www.flavourcreations.com.au)

Ejemplo de cómo espesar líquidos con un producto comercial

1. Añada el número recomendado de cacitos rasos del producto Thicken Up Clear™ a un vaso o taza vacía y seca;

Nº de cacitos rasos: ligeramente= 2; moderadamente=4; extremadamente=8 por 200 mls;

2. Vierta 200 ml de la bebida elegida;

3. Inmediatamente remover enérgicamente con una cuchara hasta que el polvo se disuelva;

4. Dejar reposar durante 2 minutos hasta que la bebida se haya espesado;

5. Comprobar que la consistencia es la adecuada; si no lo es, habrá que verter la bebida y empezar de nuevo.

Otros productos comerciales listos para usar

Existe una amplia gama de líquidos pre-espesados, como aguas, zumos o suplementos, disponibles en diferentes empresas farmacéuticas.

En algunos casos, proporcionan los niveles de espesor IDDSI. Estos están etiquetados con los colores que representan el nivel de espesor.

Diferentes empresas pueden suministrar productos orientados a diferentes niveles.

Espesantes y trastornos intestinales

• La mayoría de las gomas son polisacáridos (fibra soluble y/o fibra insoluble, como la goma xantana). Algunas gomas, en su mayoría solubles, como el guar y la pectina, pueden tener un efecto laxante si se utilizan en grandes cantidades (>12g al día).

• La goma xantana no se recomienda en cantidades superiores a 10 g al día. Esto es importante para los pacientes que toman líquidos espesados, que pueden necesitar una variación de líquidos espesados hechos con ingredientes variados para adaptarse a sus necesidades individuales.

• El personal de enfermería o los cuidadores deben comprobar los productos utilizados si se producen problemas intestinales.

Ejercicio práctico: Guía para preparar bebidas espesadas

• La actividad dura 40 minutos

• El objetivo de la actividad es aprender métodos de espesamiento de líquidos y alimentos

• Clase teórica y actividad práctica

• Para realizar esta actividad necesitamos un vaso de 200ml, cuchara, tenedor o batidor, jeringa, espesantes, agua o bebidas.

• Consultar la guía adjunta

(Ver la lección 4.3. para saber más sobre los niveles de modificación de IDDSI)