Unidad 1 - Disfagia

Lección 1.1. Disfagia

¿Qué aprenderé en esta lección?

El objetivo de esta lección es entender la definición de disfagia.

Resultados de aprendizaje

• Exponer las principales características de la deglución (definición de la deglución, fases de la deglución).

• Comprender la definición de disfagia.

• Conocer la prevalencia y la clasificación de la disfagia.

• Conocer las principales consecuencias para la salud: Complicación de la seguridad (atragantamiento, obstrucción, infecciones respiratorias: incluida la neumonía por aspiración)

• Destacar la importancia de la complicación de eficacia (riesgo de desnutrición y deshidratación, disminución de la calidad de vida).

• Identificar los signos de disfagia.

1.1.1 Deglución

La deglución es un proceso complejo. Unos 50 pares de músculos y muchos nervios trabajan para recibir la comida, la bebida, los medicamentos o la saliva, prepararlos y trasladarlos de la boca al estómago.

En la deglución se distinguen tres fases:

1. Fase oral: Movimiento voluntario del bolo desde la cavidad oral hacia la orofaringe.

2. Fase faríngea: Movimiento involuntario del bolo desde la orofaringe hacia el esófago.

3. Fase esofágica: Movimiento involuntario del bolo a través del esófago y hacia el estómago

Figura 1. Fases de la deglución

Fuente: Traducido de https://www.istockphoto.com

La fase oral es la primera etapa de la deglución y es un proceso voluntario. También se conoce comúnmente como fase bucal. Consiste en la contracción de la lengua para empujar el bolo contra el paladar blando y después hacia la orofaringe tanto por parte de la lengua como del paladar blando.

A diferencia de la fase oral, la fase faríngea es un proceso involuntario. Primero, la lengua bloquea la cavidad oral. A continuación, la nasofaringe se cierra a la orofaringe y a la laringofaringe mediante la elevación del paladar blando y su úvula. A continuación, la faringe recibirá el bolo tras acortarse y ensancharse, al mismo tiempo que la laringe se eleva. Por último, el esfínter esofágico superior se relaja y se abre, permitiendo que el alimento entre en el esófago. Durante esta fase, se inhibe la respiración y la epiglotis bloquea la vía aérea superior para evitar que el bolo alimenticio y los líquidos entren en la vía aérea y sean inhalados. Si el alimento entra en las vías respiratorias, se desencadena el reflejo de la tos. Esto puede ocurrir si alguien habla o inhala mientras traga.

La última etapa de la deglución es la fase esofágica, que es involuntaria. El bolo alimenticio es forzado inferiormente desde la faringe hacia el esófago. La contracción muscular crea una cresta peristáltica. Una vez que el bolo alimenticio ha entrado completamente en el esófago, el esfínter esofágico superior se contrae y se cierra de nuevo. El bolo alimenticio se desplaza entonces por el esófago mediante el peristaltismo, es decir, las contracciones secuenciales del músculo liso adyacente para impulsar el alimento en una dirección. La gravedad también contribuye al movimiento de los alimentos hacia el estómago.

1.1.2 Disfagia

La disfagia es un trastorno de la deglución que provoca dificultad o sensación de tener dificultades para tragar ciertos alimentos, líquidos, medicamentos o saliva.

Puede afectar a la cavidad oral, la faringe, el esófago o la unión gastroesofágica, y puede abarcar desde la dificultad para deglutir (el proceso coordinado y activo de pasar alimentos y líquidos de la cavidad oral a la orofaringe y a la parte inferior) hasta el paso pasivo del contenido de la orofaringe a través del esófago hasta el estómago.

Otros desórdenes de la deglución:

• Odinofagia, que a menudo se confunde con la disfagia, se define como dolor al tragar. Ambos síntomas indican una anomalía -bien sea benigna o maligna- que debe ser estudiada y evaluada.

• Presbifagia es el término médico que designa los cambios característicos en el mecanismo de deglución de los adultos mayores sanos. Aunque los cambios relacionados con la edad hacen que los adultos mayores corran el riesgo de tener problemas para tragar, la deglución de un adulto mayor no es necesariamente una disfunción, pero hay cambios concretos que pueden hacer que la deglución sea más difícil.

Algunos cambios que afectan a la deglución con el envejecimiento pueden ser evidentes; por ejemplo, la falta de dientes o las prótesis dentales pueden dificultar la masticación. Otros cambios no son tan fáciles de ver, como los cambios en los músculos y tejidos. De hecho, las fibras musculares disminuyen de tamaño y fuerza, lo que se conoce como sarcopenia, lo que conduce a la ralentización de la presión generada durante la deglución. Los ancianos suelen aprender a adaptarse con éxito a estos cambios fisiológicos en las primeras etapas. Sin embargo, con el avance de la edad, la función de la deglución puede deteriorarse más allá de la capacidad compensatoria de los pacientes, presentando finalmente disfagia.

Clasificación de la disfagia:

• Disfagia orofaríngea. Dificultad o molestia surgida durante el proceso de deglución, desde que el alimentos o bebida llega a la boca y se forma el bolo alimenticio, hasta que se produce la apertura del esfínter esofágico superior del esófago.

Engloba las alteraciones de origen oral, faríngeo, laríngeo y del esfínter esofágico superior y supone casi el 80% de las disfagias diagnosticadas. Los síntomas suelen aparecer en los primeros instantes tras iniciar la deglución, aunque también pueden darse durante, después o unos minutos más tarde de la misma. En ocasiones pueden pasar desapercibidos, danto lugar a aspiraciones silentes.

• Disfagia esofágica. Dificultad o molestia surgida durante el proceso de deglución, desde que el bolo alimenticio o bebida pasa a través del esfínter esofágico superior, hasta que llega al estómago.

Las principales alteraciones esofágicas surgen por lesiones mecánicas obstructivas, trastornos motores del esófago superior, el cuerpo esofágico, el esfínter inferior o el cardias. Los síntomas aparecen, por lo general, varios segundos después de la deglución y, característicamente, son referidos a la región retroesternal e incluso cervical. Se trata del 20% de las disfagias diagnosticadas.

Se pueden hacer otras clasificaciones según:

• Causa: orgánica o funcional.

• Instauración: aguda o progresiva.

• Duración: transitoria o permanente.

• Textura afectada: disfagia a sólidos, disfagia a líquidos o disfagia a texturas mixtas.

Vídeos:

• Deglución normal y disfagia: https://www.youtube.com/watch?v=fqG0QmlaFMs

• Explicación de la disfagia: https://www.youtube.com/watch?v=KNYgbN9SIfk

• Proyecto INDEED: https://www.youtube.com/watch?v=Z5FmfFOD5g0

1.1.3. Prevalencia

Resumen:

• La dificultad ocasional para tragar, que puede producirse cuando se come demasiado rápido o no se mastica bien la comida, no suele ser motivo de preocupación. Pero la disfagia persistente puede indicar una condición médica grave que requiere tratamiento.
  

• La disfagia puede ocurrir a cualquier edad o también puede estar asociada a dolor, discapacidad, enfermedades crónicas y otras situaciones médicas. Las causas de los problemas de deglución varían y el tratamiento depende de la causa.
  

• La prevalencia de la disfagia es de aproximadamente un 8% entre la población adulta mundial. Esta prevalencia es aún mayor en determinados casos; entre el 20 y el 60% en personas mayores de 55 años y entre el 35 y el 84% en enfermedades neurológicas (Parálisis cerebral, Alzheimer, ELA …) y otras situaciones médicas (cirugía, cáncer y otras).
  

La disfagia es una dificultad prevalente entre los adultos que envejecen. Aunque el aumento de la edad propicia sutiles cambios fisiológicos en la función deglutoria, las enfermedades relacionadas con la edad son factores significativos en la aparición y la gravedad de la disfagia. Entre las enfermedades y complicaciones de salud de los ancianos, el ictus y la demencia reflejan altas tasas de disfagia.

En ambas situaciones, la disfagia se asocia a déficits nutricionales y a un mayor riesgo de neumonía. Los últimos trabajos han sugerido que los ancianos que viven en la comunidad también corren el riesgo de padecer disfagia y los correspondientes déficits en el estado nutricional y aumento del riesgo de neumonía.

Se prevé que la disfagia sea más frecuente en un futuro próximo, por lo que es fundamental reconocerla como un problema de salud nacional.

La prevalencia de la disfagia es de aproximadamente un 8% entre la población adulta mundial. Esta prevalencia es aún mayor en determinados casos; entre el 20 y el 60% en personas mayores de 55 años y entre el 35 y el 84% en enfermedades neurológicas (Parálisis cerebral, Alzheimer, ELA …) y otras situaciones médicas (cirugía, cáncer y otras).

La prevalencia de las enfermedades aumenta con la edad y la disfagia suele presentarse junto con muchos procesos de enfermedad o terapias.

La prevalencia de la disfagia fue del 11,4% en la población de edad avanzada "sana", lo que es significativo teniendo en cuenta la demografía.

Fuente: Obtenida de Canva Pro

• La disfagia orofaríngea es una afección que provoca dificultades para comer y beber. Los costes personales, sociales y económicos de la situación no se reflejan en esta afirmación benévola.
  

• La disfagia es un trastorno oculto porque no puede verse como en el caso de una hemiplejía o una pierna rota. Con frecuencia es una condición concomitante con varias condiciones neurodegenerativas, más notablemente el accidente cerebrovascular.
  

• La prevalencia de la disfagia se ha informado en función del entorno asistencial, la condición de la enfermedad y el país de la investigación, lo que dificulta la identificación de la verdadera prevalencia.
  

La disfagia orofaríngea ha sido bien documentada como resultado de trastornos neurológicos. Por otra parte, pocas son las investigaciones en poblaciones europeas que hayan evaluado la prevalencia de la disfagia en la población "sana".

1.1.4. Consecuencias para la salud – Complicación de seguridad: Atragantamiento, obstrucción e infecciones respiratorias, incluida la neumonía por aspiración

Las consecuencias de la disfagia son la desnutrición y la deshidratación, la neumonía por aspiración, el compromiso de la salud general, la enfermedad pulmonar crónica, el atragantamiento e incluso la muerte.

Los adultos con disfagia también pueden experimentar desinterés, menor disfrute, vergüenza y/o aislamiento relacionados con la alimentación o la bebida.

La disfagia puede aumentar los costes y la carga de los cuidadores y puede requerir alteraciones significativas en el estilo de vida del paciente y de su familia. Es necesario un equipo interprofesional para diagnosticar y tratar la disfagia oral y faríngea.

Algunas personas tienen disfagia y no son conscientes de ello; en estos casos, puede quedar sin diagnosticar y no ser tratada, lo que aumenta el riesgo de alteraciones de la seguridad y de la eficacia.

La dificultad para deglutir puede conducir a:

1. Neumonía por aspiración: La neumonía por aspiración es un tipo de infección pulmonar causada por la entrada de una cantidad importante de residuos en los pulmones a través del estómago o la boca.

2. Obstrucción respiratoria: La deglución puede verse dificultada por condiciones que provocan una obstrucción en la garganta o una constricción del esófago (el tubo que transporta los alimentos desde la boca hasta el estómago).

3. Atragantamiento: El atragantamiento puede producirse cuando la comida queda atrapada en la garganta. La muerte puede producirse si el alimento obstruye completamente las vías respiratorias y nadie interviene con una maniobra de Heimlich exitosa.

1.1.4.1 Infecciones respiratorias, incluida la neumonía por aspiración

Las infecciones del tracto respiratorio (ITR) son infecciones de las partes del cuerpo implicadas en la respiración, como los senos paranasales, la garganta, las vías respiratorias o los pulmones. La mayoría de las ITR mejoran sin tratamiento, pero las infecciones respiratorias como la neumonía necesitan un tratamiento obligatorio.

El aumento del riesgo de aspiración tiene una serie de consecuencias graves, como infecciones torácicas, neumonía por aspiración y una mayor incidencia de mortalidad

La neumonía es una afección respiratoria en la que hay una inflamación (hinchazón) o una infección de los pulmones o de las grandes vías respiratorias.  

Las personas con disfagia desarrollan una neumonía por aspiración se produce cuando la comida, la saliva, los líquidos o el vómito se respiran hacia los pulmones o las vías respiratorias que conducen a los pulmones, en lugar de tragarse hacia el esófago y el estómago. 

Todos estos elementos pueden ser portadores de bacterias que afectan a los pulmones. El 52% de los pacientes con disfagia sufren de aspiración.

Fuente: https://www.istockphoto.com

¿Cuáles son los síntomas de la neumonía por aspiración?

• dolor en el pecho

• dificultad para respirar

• sibilancias

• fatiga

• decoloración azul de la piel

• tos, posiblemente con esputo verde, sangre o mal olor

• dificultad para tragar

• mal aliento

• sudoración excesiva

Cualquier persona que presente estos síntomas debe ponerse en contacto con su médico para obtener atención médica y un diagnóstico rápido.

Nota interesante*: Las vías respiratorias son un complejo sistema de tubos que transmiten el aire inhalado desde la nariz y la boca hasta los pulmones.

1.1.4.2 Obstrucción respiratoria

Una obstrucción de las vías respiratorias es un bloqueo en cualquier parte de las vías respiratorias debido a un alimento u objeto extraño. Una obstrucción puede impedir totalmente que el aire llegue a los pulmones, lo que supondría una urgencia vital que requiere atención médica inmediata.

• ¿Cómo se trata una obstrucción de las vías respiratorias? Una obstrucción de las vías respiratorias suele ser una urgencia médica. Llame al teléfono nacional de emergencias si alguien cercano a usted sufre una obstrucción de las vías respiratorias. Hay algunas cosas que puedes hacer para ayudar mientras esperas a que lleguen los servicios de emergencia

1.1.4.3 Atragantamiento

Es la sensación de que la comida está atascada en la garganta o en el pecho e impide parcialmente que el aire llegue a los pulmones. Persiste la respiración y comienza a toser para eliminar esta partícula extraña. A veces la tos produce un babeo persistente de saliva, regurgitación, náuseas, vómitos u otros síntomas.

¿Cómo se trata un atragantamiento?

• Es aconsejable animar a la persona a toser hasta que el elemento sea expulsado. Se debe evitar beber líquidos, comer alimentos o dar golpes en la espalda porque el objeto extraño podría caer en las vías respiratorias.
  

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1.1.5. Consecuencias para la salud – Complicación de la eficacia: Malnutrición, deshidratación y disminución de la calidad de vida

Debido a la pérdida de apetito o a las molestias al tragar, las personas que tienen problemas para deglutir suelen reducir la cantidad y la diversidad de su dieta.

La falta de atractivo de los alimentos triturados o en puré es otra razón por la que los pacientes con problemas de deglución limitan su ingesta de alimentos. Los colores demasiado parecidos y los sabores demasiado desconocidos pueden ser algunas de las causas de su desinterés.

También merece la pena señalar que las personas con disfagia tienen más probabilidades de padecer enfermedades crónicas como cáncer, Alzheimer, apoplejía o Parkinson, todas ellas con necesidades nutricionales aumentadas.

Todas estas razones podrían explicar por qué los pacientes con disfagia son más propensos a perder peso y estar malnutridos. La desnutrición puede llegar a ser del 40% en las residencias donde viven ancianos con disfagia, según investigaciones publicadas en revistas médicas.

La disfagia orofaríngea puede variar en gravedad desde pequeñas dificultades hasta la incapacidad total para tragar. En las personas mayores, la disfagia orofaríngea puede provocar dos tipos de complicaciones clínicamente significativas: desnutrición y/o deshidratación debido a la disminución de la eficacia de la deglución, que puede darse hasta en un 25%-75% de los pacientes con disfagia; y atragantamiento y aspiración traqueobronquial debido a la obstrucción de la vía aérea.

La dificultad para deglutir puede conducir a:

1. Malnutrición: La desnutrición puede ser el resultado de una reducción de la alimentación oral debido a las dificultades de deglución.

2. Deshidratación: La deshidratación se produce cuando el cuerpo pierde más agua de la que ingiere, principalmente del volumen intracelular (VIC).

3. Reducción de la calidad de vida: La disfagia puede provocar complicaciones graves como neumonía, deshidratación, inanición e incluso la muerte. Tiene un impacto negativo en la calidad de vida y la salud mental de los pacientes.

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1.1.5.1 Malnutrición

La malnutrición se ha definido como una condición clínica en la que se da un desequilibrio de energía, proteínas y otros nutrientes (falta de vitaminas y minerales importantes) que causa efectos negativos medibles en la composición corporal, la función física y los resultados clínicos.

El 51% de las personas con disfagia están en riesgo de malnutrición y la gravedad de la disfagia se correlaciona con el aumento de la incidencia de la malnutrición.

Los tratamientos en los residentes malnutridos que sufren disfagia son de naturaleza compensatoria o rehabilitadora e incluyen, por ejemplo:

• Modificaciones de la dieta.

• Suplementos nutricionales.

• Terapia oral-motora.

• Técnicas posturales.

• Técnicas de facilitación.

• Otras.

En general, para un manejo seguro y eficaz de la deglución se recomienda un enfoque multidisciplinar por parte de un otorrinolaringólogo y/o neurólogo y/o gastroenterólogo, un geriatra clínico o médico de atención al anciano, un radiólogo, un logopeda, un dietista y un enfermero y un cuidador.

1.1.5.2 Deshidratación

La deshidratación se produce cuando se utiliza o se pierde más líquido del que se ingiere, y el cuerpo no tiene suficiente agua y otros fluidos para llevar a cabo sus funciones normales.

Como la ingesta de líquidos está restringida en la mayoría de los pacientes con disfagia, estas personas corren el riesgo de deshidratarse. Esto conlleva un aumento de los costes médicos, la morbilidad y la mortalidad. Por lo tanto, el estado de hidratación del paciente debe ser vigilado de cerca y corregido rápidamente.

La deshidratación puede provocar letargo, confusión mental y un aumento de la aspiración. Además, la deshidratación deprime el sistema inmunitario, lo que hace que el paciente sea susceptible de contraer infecciones, y también puede ser un factor de riesgo de neumonía, porque disminuye el flujo salival (lo que favorece la colonización microbiana alterada de la orofaringe). 

Otros síntomas de deshidratación son:

• Sensación de mucha sed

• Boca seca

• Orinar y sudar menos de lo habitual

• Orina de color oscuro

• Piel seca

• Sensación de cansancio

• Mareos

• Confusión

• Desmayo

• Latidos rápidos del corazón

• Respiración rápida

• Shock

1.1.5.3 Reducción de la calidad de vida

La calidad de vida puede definirse como el grado en que un individuo está sano, se siente cómodo y es capaz de participar o disfrutar de los acontecimientos de la vida.

Las principales complicaciones que están asociadas a la disfagia previamente mencionadas pueden conducir a una disminución de la calidad de vida y al aislamiento social, además de poner a las personas en alto riesgo de comorbilidades y mortalidad.

Cuando la disfagia se subestima, no se percibe (la llamada disfagia silenciosa) o se deja sin tratar, puede llevar a los riesgos anteriormente descritos, como neumonía por aspiración, deshidratación, malnutrición, etc., acompañados de sentimientos de aislamiento social, ansiedad o incluso depresión.

Todo ello conlleva un aumento de la dependencia, una mayor carga de cuidados personales y médicos, así como un aumento de la institucionalización.

1.1.6. Signos y síntomas

Los signos y síntomas más comunes son:

Tos

La tos es una reacción relacionada con una amplia gama de estímulos que suele originarse en la faringe, la laringe o los pulmones. La tos que se produce durante o poco después de la deglución es un claro indicador de una dificultad para tragar.

Es posible que los pacientes no perciban la asociación temporal entre la tos y la deglución, ya que los seres humanos tragan durante todo el día. La tos puede deberse a una fuga anticipada del contenido oral hacia la faringe, a un vaciado insuficiente del bolo de la faringe o a la regurgitación del contenido esofágico hacia la faringe, todo lo cual ofusca este vínculo. En lugar de toser, la expresión "atragantarse" se utiliza con frecuencia para referirse a la sensación de que el alimento se agarra a la garganta.

Atragantamiento

Los pacientes (y los médicos) suelen utilizar el término "atragantamiento" para describir la sensación de comida atascada en el esófago o la tos. Ambos síntomas son comunes en las personas con dificultades para tragar, pero indican diferentes fuentes de mal funcionamiento. Por lo tanto, es fundamental determinar exactamente la causa de los síntomas al examinarlos.

Regurgitación oral

El proceso de deglución está diseñado para garantizar que el bolo tragado se mueva en una sola dirección. El término "regurgitación" se refiere al retorno de los alimentos o líquidos a la boca o la faringe después de que parezcan haber pasado.

La regurgitación es el retorno sin esfuerzo de material a la boca o la garganta. Esto difiere de los vómitos, que se caracterizan por las náuseas y las arcadas, así como por la contracción de los músculos abdominales y el diafragma. 

Es frecuente ver un problema de deglución cuando los pacientes dicen que el material regurgitado sabe a comida ingerida.

A swallowing issue is frequently seen when patients say the regurgitated material tastes like eaten food.

Regurgitación nasal

La nasofaringe se cierra elevando el paladar blando y contrayendo los músculos constrictores de la faringe superior (constrictores faríngeos superiores). La regurgitación nasal puede deberse a un fallo de este mecanismo de cierre, a la retención faríngea o a la regurgitación esofagogástrica.

Otros síntomas

Los pacientes pueden experimentar picor de garganta, ronquera, dificultad para respirar y molestias o dolor en el pecho, dependiendo del tipo de disfunción de la deglución. 

Es posible que la relación entre la deglución y estos síntomas no esté clara. 

Ninguno de estos síntomas es particular de las dificultades para tragar y podrían desarrollarse por una variedad de otras causas.

Todos los signos y síntomas:

Entre los signos y síntomas asociados con la disfagia podemos incluir:

• Dificultad para coger la comida de los cubiertos

• Almacenamiento de alimentos en la boca

• Aumento del tiempo de masticación y manipulación oral

• Incapacidad para mantener el bolo en la cavidad oral

• Dificultad para realizar y coordinar los movimientos orales con los músculos faciales, orales y linguales

• Pérdida de fuerza durante la masticación.

• Patrón de masticación excesivo.

• Falta o disminución de la percepción del alimento en la boca.

• Dificultad para recoger el bolo en la parte posterior de la lengua.

• Vacilación o incapacidad para iniciar la deglución

• Degluciones frecuentes y repetitivas

• Babeo

• Rechazo de alimentos o bebidas que han sido consumidos previamente

• Elevación laríngea retardada o ausente

• Restos de comida en la boca después de tragar

• Carraspeo frecuente

• Tos o arcadas relacionadas con la deglución: antes, durante y después de tragar

• Sensación de residuos o compactación en la boca o la faringe

• Dolor, malestar o sensación de atasco en la garganta

• Sudoración, ojos llorosos y malestar

• Regurgitación nasal u oral

• Cambios en el tono de voz, ronquera o "voz húmeda" o nasal

• Atragantamiento frecuente

• Obstrucción de las vías respiratorias

• Sensación de ahogo al tragar

• Cambios en la respiración al comer

Signos y síntomas de disfagia esofágica:

• Náuseas o vómitos

• Regurgitación nasal, oral o por traqueotomía

• Reflujo

• Sensación de que la comida se atasca en la garganta o el pecho, o detrás del esternón.

• Dolor retroesternal relacionado con la deglución.

Otros signos y síntomas frecuentes:

• Infecciones respiratorias recurrentes

• Tos durante las comidas o hasta 20 minutos después

• Fiebre recurrente o fiebre baja

• Cambio de color en los dedos o los labios

• Baja saturación de oxígeno en la sangre

• Pérdida de peso

• Deshidratación

• Otros.

Para saber más

• Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clin Interv Aging. 2012;7:287-98. doi: 10.2147/CIA.S23404.

• Speyer R., Baijens L., Heijnen M., Zwijnenberg I. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia. 2010;25(1):40–65. doi: 10.1007/s00455-009-9239-7

• Huppertz VAL, Halfens RJG, van Helvoort A, de Groot LCPGM, Baijens LWJ, Schols JMGA. Association between Oropharyngeal Dysphagia and Malnutrition in Dutch Nursing Home Residents: Results of the National Prevalence Measurement of Quality of Care. J Nutr Health Aging. 2018;22(10):1246-1252. doi: 10.1007/s12603-018-1103-8.

• https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/stages-of-swallowing

• https://www.cancertherapyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/hospital-medicine/dysphagia-and-odynophagia/

• https://www.melbswallow.com.au/resources/presbyphagia-or-swallowing-and-ageing/

• http://www.ebrsr.com/evidence-review/15-dysphagia-and-aspiration-following-stroke

Lección 1.2. Detección, diagnóstico y tratamiento

¿Qué aprenderé en esta lección?

Los objetivos de esta lección son aprender a identificar precozmente la enfermedad, utilizar las herramientas de cribado, comprender la función de los distintos profesionales implicados, aprender el protocolo de alerta y el manejo de la disfagia orofaríngea y mejorar los conocimientos sobre las posibilidades de tratamiento médico y quirúrgico.

Resultados del aprendizaje

• Comprender la importancia de detectar y diagnosticar los signos de disfagia

• Reconocer las diferentes pruebas diagnósticas y tratamientos.

• Mantenerse actualizado y aplicar los conocimientos adquiridos

1.2.1. Detección precoz de la sintomatología

La detección de la sintomatología asociada es una parte esencial del tratamiento de las personas con disfagia. Cuando las disfagias se subestiman, no se reconocen o no se tratan (las llamadas disfagias silenciosas), pueden dar lugar a los riesgos mencionados anteriormente. Por este motivo, la formación de las personas mayores o más vulnerables en materia de disfagia y otras complicaciones de la deglución es fundamental para llevar a cabo un tratamiento correcto.

El protocolo para detectar los signos de disfagia debe seguir los siguientes pasos:

• Estar atento: Controlar su estado de salud: variaciones de peso, fatiga, rechazo de alimentos, dificultad para tragar y otros problemas que pueden indicar un problema de salud.

• Informar: Solicitar información a los profesionales sanitarios de su centro de salud o asociación de personas con discapacidad.

• Detectar: Identificar los signos habituales de la disfagia y la frecuencia con la que aparecen.

• Actuar: Informar al profesional sanitario de referencia y seguir las indicaciones del especialista en cuanto a la postura, la dieta y otros hábitos relevantes.

El objetivo principal del programa de diagnóstico es evaluar dos características claves:

Seguridad

Se refiere a la capacidad de transferir el bolo de la boca al estómago sin que penetre o aspire en las vías respiratorias inferiores. 

Eficacia

Se refiere a la capacidad para ingerir la totalidad de las calorías y líquidos necesarios para cubrir por completo los requerimientos energéticos e hídricos personales diarios.

1.2.2. Herramientas de cribado de la disfagia

1.2.2.1 Historia clínica

La elaboración de una historia clínica meticulosa permite determinar, en el 80% de los casos, la localización del problema, diferenciando si se trata de una disfagia orofaríngea o esofágica, sus causas y establecer el diagnóstico correcto. La realización de un diagnóstico diferencial permite diferenciar la disfagia de otros cuadros clínicos como la presbifagia o la odinofagia.

1.2.2.2 Exploración clínica

La exploración clínica es un conjunto de procedimientos realizados por un logopeda capacitado, cuya finalidad es obtener más información clínica que confirme la orientación diagnóstica proporcionada por la historia clínica.

Información clínica: datos de cualquier forma, tipo o clase que permiten adquirir o ampliar el conocimiento sobre el estado físico y de salud de una persona con el fin de preservar, cuidar, mejorar o recuperar la misma.

El objetivo principal de la exploración clínica en disfagia es proporcionar información sobre los déficits existentes, los procesos neuromusculares implicados en la deglución y sus modificaciones. De este modo, se pueden plantear hipótesis sobre los mecanismos fisiopatológicos responsables del trastorno y seleccionar las técnicas óptimas de diagnóstico y tratamiento.

Principales exploraciones clínicas:

• Observación de cara, tronco y cervicales. Atención a los gestos faciales, cuello, postura y posición de la cabeza.
  

• Exploración de la cavidad oral. Observación de la anatomía y fisiología oral: capacidad de abrir la boca, movimientos labiales, linguales en todos los ejes del espacio, movimientos mandibulares y de las mejillas activos y contra resistencia. Presencia o acumulación de residuos o saliva, alteración de la capacidad masticatoria, estado de las piezas dentales y cualquier alteración de la anatomía o fisiología de las mismas.
  

• Examen faringolaríngeo motriz y sensitivo. Valoración de la movilidad laríngea, presencia de secreciones, función glótica y tos voluntaria. Esta última es un signo de protección laríngea contra la aspiración. Las personas con cicatriz cervical por traqueostomía serán exploradas para asegurar que no hay adherencias que limiten la movilidad de la laringe.
  

• Valoración del estado cognitivo. Evaluación de la movilidad de las extremidades, postura, tono, coordinación, reflejos osteotendinosos y sensibilidad superficial y profunda. La detección de movimientos anormales, distonías o reflejos arcaicos (succión y mordida) permite planificar las pautas de tratamiento más adecuadas en base a su colaboración y comprensión activa.
  

• Examen neurológico de los pares craneales. Nervios que contienen fibras motoras y sensoriales. Controlan la simetría de los labios, la cara, la protrusión, la movilidad y la fuerza de la lengua, la simetría de la úvula y el paladar, la sensibilidad oral y orofaríngea, la capacidad de manejar las secreciones y la capacidad de toser voluntariamente. La valoración de estos movimientos se realizará mediante petición verbal, repetición o realización de praxias bucolinguofaciales.
  

• Exploración del reflejo nauseoso, de la deglución y de la tos. Provocación del reflejo nauseoso, de la deglución y de la tos para valorar la capacidad de respuesta ante una complicación durante la alimentación, garantizando la seguridad y eficacia del proceso.
  

• Exploración de la deglución por fases. Pretende localizar alteraciones en los movimientos y sensibilidades de las estructuras implicadas en cada fase del proceso de deglución (fase oral preparatoria, fase oral propulsiva y fase faríngea). Se han desarrollado diferentes métodos basados en la administración de bolos de diferente viscosidad y volumen. Estas pruebas sólo pueden ser recomendadas y realizadas por personal sanitario cualificado y con experiencia, principalmente médicos, logopedas y enfermeros. El más famoso y utilizado es el Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) por ser un método seguro y validado: 
  

La escala Gugging Swallowing Screen o Test de deglución de GUSS es una herramienta tipo screening, útil para evaluar trastornos de la deglución y riesgo de aspiración:

1.2.2.3 Evaluación instrumental

La evaluación instrumental examina los aspectos funcionales y estructurales de la deglución que no son visibles en la exploración física. Puede responder a preguntas específicas sobre la presencia y el alcance de la disfunción de la deglución, la seguridad para la alimentación y la eficacia de las estrategias terapéuticas.

Los profesionales sanitarios de la mayoría de los hospitales comprenden la necesidad de realizar evaluaciones instrumentales de la deglución ya que identifican la identificación del "por qué" del problema de alimentación y deglución y la determinación de estrategias eficaces para una alimentación segura.

Principales exploraciones instrumentales:

• Estudio videofluoroscópico de la deglución - Videofluoroscopic swallow study (VFSS).

Un estudio videofluoroscópico de deglución (VFSS), también conocido como examen de deglución de bario modificado, es un examen dinámico de rayos X de la cavidad oral, la faringe y el esófago cervical. El VFSS permite evaluar la función de deglución del paciente mediante la administración de líquidos y sólidos de distinta consistencia para evaluar la deglución fluoroscópicamente. 

• Evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica (FEES)

La FEES utiliza un endoscopio transnasal para ver el tracto aerodigestivo superior durante la deglución, proporcionando información específica de la fase faríngea de la deglución.

• Auscultación cervical (AC)
  

En la práctica clínica es el uso de un dispositivo de escucha, normalmente un estetoscopio, para evaluar los sonidos de la deglución y, según algunas definiciones, los sonidos de las vías respiratorias. Posteriormente, se juzga la normalidad o el grado de alteración de los sonidos.

• pH-metría con impedancia de 24 horas

Es un método que el médico puede utilizar para evaluar el reflujo ácido y no ácido del estómago al esófago (el conducto entre la boca y el estómago) a lo largo de un día.

Un catéter (tubo) delgado y flexible, parecido a un fideo, se introduce en la nariz y se guía hasta la abertura del estómago. El catéter puede captar los cambios de acidez a lo largo de toda su longitud. El catéter transmite información sobre la actividad del reflujo ácido a un ordenador del tamaño de un smartphone que se lleva en el cinturón.

Importancia del tratamiento correcto en la disfagia

El estudio de la deglución debe ser realizado por profesionales sanitarios especializados y formados, utilizando herramientas específicas. Permite no sólo el diagnóstico de la disfagia, sino también determinar el tratamiento más adecuado para promover una correcta alimentación oral, reducir la presencia de complicaciones nutricionales y respiratorias, así como el riesgo de morbilidad y mortalidad, mejorando la calidad de vida.

1.2.3 Profesionales implicados

Equipo de disfagia

Las personas con disfagia (trastornos durante la alimentación y de la deglución) pueden tener una serie de problemas médicos que requieren una evaluación y un tratamiento específico en distintos entornos como el hogar, el colegio, el hospital, o centros de atención especializada.  

Las causas y consecuencias de la disfagia trascienden los límites profesionales tradicionales y pueden requerir la colaboración de muchos especialistas médicos o terapeutas. La alimentación y la deglución afectan a la boca, la garganta, las vías respiratorias superiores, la laringe, la tráquea, el esófago y el estómago.

Un equipo multidisciplinar o interdisciplinar de especialistas es el más adecuado para tratar a personas con disfagia. Para obtener los mejores resultados, estos especialistas tienen que colaborar entre sí, así como con las personas con disfagia y las familias. 

El coordinador

• El coordinador, que suele ser un logopeda, dirige el equipo de disfagia.

• El coordinador identifica a los miembros principales del equipo y a los servicios de apoyo, facilita la comunicación del equipo y mantiene el compromiso del equipo.

• El coordinador documenta las actividades del equipo y utiliza los procedimientos más adecuados de consulta con otros miembros del equipo y otros servicios.

1.2.4. Protocolo de alerta

¿Por qué es necesario el protocolo de alerta?

Según estudios realizados por el Grupo Europeo para el Estudio de la Disfagia:

• hasta el 36% de los pacientes diagnosticados de disfagia afirman que evitan cenar con otras personas, lo que provoca un mayor aislamiento social.

• desde su diagnóstico, el 41% de los pacientes declara un aumento de la ansiedad antes de comer.

• el 55% de los pacientes cree que su calidad de vida se ha deteriorado.

Todo ello conlleva un aumento de la dependencia, así como un mayor peso de los cuidados personales, médicos y de la institucionalización.

Cuando se sospecha de disfagia, ¿qué hay que hacer y a quién hay que acudir?

Los síntomas de la disfagia pueden aparecer inmediatamente después de comer o beber algo, o bien en los 15-30 minutos siguientes. Para la detección es necesario reconocer u o varios de los indicadores.

En el caso de que se detecten o sospechen indicios de disfagia, el protocolo de alerta conlleva los siguientes pasos:

• Informar al médico de atención primaria. Este profesional es el encargado de realizar una evaluación preliminar de los síntomas y valorar si el paciente está o no en riesgo de desarrollar esta condición. También es el encargado de derivar a los pacientes al especialista adecuado dentro del sistema sanitario en caso de sospecha o aparición de indicadores.

• Debe advertir al personal sanitario de su entidad o asociación, tanto si dispone de un servicio de salud como si no. El centro debe informar a los médicos, enfermeros y logopedas, que llevarán a cabo el protocolo de actuación del centro para el cribado, detección, diagnóstico y tratamiento de la disfagia.

• Es de vital importancia seguir las indicaciones de los profesionales sanitarios. Estos se encargarán de resolver todas las dudas, preguntas y proporcionar la información que necesite. En caso de no poder responder a las cuestiones planteadas, también son los más capacitados para derivar a otro profesional sanitario que sí pueda hacerlo. Se desaconseja en todo momento la búsqueda de información en internet o en las redes sociales, ya que puede no ser veraz e incluso puede ser peligrosa para la salud de la persona. Tras el diagnóstico, se realizarán evaluaciones periódicas para garantizar que la alimentación es un proceso seguro y eficaz, ya que a medida que la patología que provoca la disfagia avanza, también lo hace la sintomatología.

PROTOCOLOS DE ALERTA DE DISFAGIA EN LOS CENTROS

Cuando un profesional recibe un aviso de sospecha de signo(s) de disfagia, debe seguir los siguientes pasos:

• El profesional estará presente durante la ingesta (comida-bebida) en el centro durante los tres días siguientes para determinar si la alerta es procedente.

• Se notificará a los profesionales y familiares implicados en la alimentación de la persona la presencia de estos síntomas a través la figura de referencia. También se realizará un recordatorio de alerta de los indicadores más comunes.

• El profesional realizará una anotación en el libro de incidencias del centro para que todo el equipo sea consciente de la situación. En los cinco días siguientes, los profesionales confirmarán la supervisión realizada.

• Si no se descubren nuevos signos o síntomas de disfagia en los cinco días siguientes, la alimentación se supervisará de manera habitual. 
  

Si se descubren uno o más indicadores de disfagia durante el periodo de vigilancia, y dependiendo de la presencia o no de un profesional especializado en el centro, se procederá como sigue:

• Sin profesionales especializados que realicen pruebas de valoración de la textura en el centro:

Se remitirá a un médico de atención primaria a través de la familia o del centro para que realice un examen profesional y dé instrucciones de textura en la ingesta.

Se utilizarán texturas, tanto sólidas como líquidas, con un nivel de consistencia más bajo de lo habitual hasta que se realice la prueba.

• Con profesionales especializados que realicen pruebas de valoración de la textura en el centro:

• Se analizará la situación y se decidirá la prueba a realizar.

• Se elaborarán instrucciones sobre la textura y cómo espesar los alimentos.

• Se informará a los profesionales del centro y a la familia de las nuevas pautas dietéticas que se han creado.

• Se incluirá en el libro de incidencias para que todos los miembros del equipo lo conozcan.

• Se modificará la ficha clínica/nutricional del usuario, así como los documentos explicativos de la alimentación.

1.2.5. Manejo de la disfagia orofaríngea

Estrategia de manejo de la disfagia orofaríngea:

• Los enfermos de disfagia deben ser identificados lo antes posible.

• El diagnóstico de cualquier condición médica o quirúrgica puede ayudar a la eficacia de ciertos tratamientos.

• Se han de diseñan medidas terapéuticas para garantizar una deglución segura y eficaz y una nutrición adecuada.

Los niños prematuros en el manejo de la disfagia:

La detección temprana en los recién nacidos prematuros de alto riesgo es fundamental.

Fuente: https://www.istockphoto.com

Manejo de la disfagia en pacientes de edad avanzada:

En estos pacientes, el tratamiento de la disfagia es pluridisciplinar y colaborativo. En el tratamiento de los síntomas de disfagia de un paciente pueden intervenir muchas profesionales. 

Para mejorar las funciones de una deglución deficiente en las personas mayores, se requieren tratamientos de rehabilitación más intensivos y directos.

1.2.6. Tratamientos médicos y quirúrgicos de la disfagia

Fase oral: 

• Higiene. Para los pacientes con disfagia, el cuidado oral implica no sólo la limpieza de la boca, sino también evitar la neumonía por aspiración, que puede ser mortal.

• Estimulación motora/sensorial. La terapia de regulación orofacial de Castillo Morales, que combina el manejo corporal y orofacial con la inserción de una placa palatina, ha mostrado resultados muy prometedores en pacientes con disfagia.

• Ejercicios; Los pacientes con disfagia deben comenzar con ejercicios bajo la supervisión de un experto médico o un logopeda o un terapeuta ocupacional. Los ejercicios son los siguientes: 
  

Fuente: Diseñado con Canva Pro

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Fase faríngea:

• Neuroestimulación: La estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) es un tipo de estimulación transcutánea que activa las fibras nerviosas sensoriales o motoras implicadas en la deglución. Se cree que este mecanismo de acción incluye el aumento de la recuperación del sistema nervioso central y en la aceleración del desarrollo de la fuerza muscular.

Fuente: Obtenido de Canva Pro

• Rehabilitación: Los ejercicios para la rehabilitación de la deglución están diseñados para dirigirse a determinados músculos o grupos musculares. Gran parte del tratamiento actual se centra únicamente en la fuerza, y existen pocas evidencias que demuestren los beneficios terapéuticos de los ejercicios terapéuticos.

• Maniobras compensatorias: Cuando se adoptan técnicas compensatorias, éstas alteran la deglución, pero no producen cambios funcionales a largo plazo. La rotación de la cabeza, que se utiliza durante la deglución para dirigir el bolo hacia uno de los canales laterales del canal faríngeo, es un ejemplo de método compensatorio.

Fase esofágica:

• Dilatación/miotomía: La miotomía puede realizarse a través de la piel o con un endoscopio.
  Algunas complicaciones de la miotomía son la hemorragia, el daño al nervio laríngeo recurrente y la fistulización faríngea o esofágica.

• Toxina botulínica: En individuos con disfagia orofaríngea la inyección de bótox podría utilizarse como primera opción de tratamiento. Es sencilla y segura, y alivia la disfagia en el 43% de los casos. 

  A los pacientes con actividad bucal y lingual preservada en la VFS y capacidad de propulsión del bolo intacta en la manometría se les puede ofrecer una miotomía si el bótox falla..

Tratamiento quirúrgico de la disfagia orofaríngea

La cirugía puede estar indicada para tratar el cáncer de esófago o para mejorar los problemas de deglución causados por estrechamientos u obstrucciones de la garganta, como excrecencias óseas, parálisis de las cuerdas vocales, divertículo faringoesofágico, y acalasia. Tras la cirugía, el tratamiento del habla y la deglución suele ser efectivo.

El tipo de tratamiento quirúrgico depende de la causa de la disfagia. 

Algunos ejemplos son los siguientes:

• Miotomía laparoscópica de Heller - cuando el músculo del extremo inferior del esófago (esfínter) no se abre y libera los alimentos hacia el estómago en personas con acalasia, este procedimiento se utiliza para cortarlo.
  

• Miotomía endoscópica peroral (Peroral endoscopic myotomy, POEM): el cirujano introduce un endoscopio en la boca y en la garganta para hacer una incisión en el revestimiento del esófago. A continuación, el cirujano corta el músculo del extremo inferior del esfínter esofágico, de forma similar a la miotomía de Heller.
  

• Colocación de una endoprótesis: el médico también puede insertar un tubo de metal o plástico (endoprótesis) para abrir un estrechamiento u obstrucción en el esófago. Algunas endoprótesis son permanentes, como las que se colocan a los pacientes con cáncer de esófago, mientras que otras son temporales y se retiran posteriormente.
  

Para saber más

• Speyer R., Baijens L., Heijnen M., Zwijnenberg I. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia. 2010;25(1):40–65. doi: 10.1007/s00455-009-9239-7

• Pizzorni N, Schindler A, Castellari M, Fantini M, Crosetti E, Succo G. Swallowing Safety and Efficiency after Open Partial Horizontal Laryngectomy: A Videofluoroscopic Study. Cancers (Basel). 2019;11(4):549. doi: 10.3390/cancers11040549.

• McCullough GH & Martino R. Clinical evaluation of patients with dysphagia: Importance of history taking and physical exam. In: Manual of diagnostic and therapeutic techniques for disorders of deglutition (pp. 11-30). 2013. Springer, New York, NY.

• Azpeitia Armán J, Lorente-Ramos RM, Gete García P, Collazo Lorduy T. Videofluoroscopic Evaluation of Normal and Impaired Oropharyngeal Swallowing. Radiographics. 2019;39(1):78-79. doi: 10.1148/rg.2019180070.

• Nacci A, Ursino F, La Vela R, Matteucci F, Mallardi V, Fattori B. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES): proposal for informed consent. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008;28(4):206-11.

• Leslie P, Drinnan MJ, Zammit-Maempel I, Coyle JL, Ford GA, Wilson JA. Cervical auscultation synchronized with images from endoscopy swallow evaluations. Dysphagia. 2007 Oct;22(4):290-8. doi: 10.1007/s00455-007-9084-5.

• https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/24-hour-ph-impedance-testing

• https://www.nestlehealthscience.com/f4d0c0c8-452b-4ee8-bef0-eb8bddd039e8