Unità 3 - Approccio dietetico e trattamento nutrizionale della disfagia

Lezione 3.1. Fondamenti di nutrizione in condizioni di disfagia condition

Cosa imparerò in questa lezione?

Questa lezione mira a fornire conoscenze sull'alimentazione in condizioni di disfagia.

Risultati dell'apprendimento

• Comprendere l'importanza dell'alimentazione nella condizione di disfagia.

• Conoscere le esigenze nutrizionali specifiche dei pazienti con disfagia.

• Identificare la malnutrizione nei pazienti con disfagia.

3.1.1. Stato nutrizionale e disfagia

Uno stato nutrizionale ottimale significa fornire tutti i nutrienti nelle giuste proporzioni per soddisfare le esigenze dell'individuo per ottenere migliori prestazioni e una maggiore aspettativa di vita in buona salute.

Il miglioramento dello stato nutrizionale è un potente fattore di prevenzione e trattamento delle malattie e di mantenimento di una buona qualità di vita.

A causa del consumo regolare di alimenti modificati dal punto di vista testuale e/o meno densi dal punto di vista nutrizionale, unito alla difficoltà di tollerare grandi volumi di liquidi, i pazienti disfagici sono a rischio particolarmente elevato di assunzione inadeguata di macro e micronutrienti.

Di conseguenza, gli adulti possono soffrire di un bilancio energetico negativo, che si traduce in una perdita di peso sostenuta e aumenta il rischio di sarcopenia, assunzione inadeguata di liquidi e carenze di micronutrienti. Per i bambini, questo può causare danni permanenti e diffusi alla loro crescita, al loro sviluppo e al loro benessere.

È necessario tenere conto anche delle implicazioni psicologiche della disfagia. I pazienti trovano avvilente e sconvolgente la maggiore dipendenza dall'assistente durante i pasti e i nuovi modelli alimentari. Questo può portare alla perdita di appetito, alla depressione e all'ansia e/o alla paura del momento dei pasti, contribuendo alla perdita di peso e all'esacerbazione della malnutrizione.

Infatti, è ben documentato che la disidratazione e la malnutrizione, soprattutto la malnutrizione, sono associate alla disfagia non diagnosticata o non trattata.

La malnutrizione porta alla perdita di massa muscolare sistemica e all'atrofia dei muscoli utilizzati per la deglutizione, con conseguente peggioramento della disfagia.

Una gestione nutrizionale efficace è essenziale per mantenere un buono stato nutrizionale o per invertire la malnutrizione. Il primo passo per stabilire un piano di assistenza nutrizionale adeguato è la valutazione nutrizionale.

Obiettivi del trattamento nutrizionale:

• Mantenere e garantire un'alimentazione e un'idratazione adeguate.

• Stabilire una dieta a consistenza modificata corretta e sicura, come raccomandato dal logopedista.

• Massimizzare l'apporto nutrizionale mantenendo un'alimentazione sicura, cioè evitando l'aspirazione e il soffocamento.

• Determinare la necessità di integratori alimentari e/o fortificazioni.

3.1.2. Fabbisogno nutrizionale nei pazienti con disfagia

3.1.2.1. Corretto bilancio energetico

Figura 1. Componenti del bilancio energetico

Fonte: Immagine modificata da quella ottenuta ttps://www.activehealth.sg/eat-better

/risorse/bilanciamento energetico

• Assunzione di energia: il numero di calorie contenute in un alimento si riferisce alla quantità di energia immagazzinata in quell'alimento.

• Dispendio energetico: il corpo consuma calorie:

  • Attività fisica: camminare, pensare, lavorare, fare sport e così via.

  • Tasso metabolico basale (BMR): funzioni fisiologiche vitali come la respirazione, la funzione cardiaca, ecc.

  • Effetto termogenico degli alimenti (TEF): digestione e assorbimento degli alimenti.

• Correggere il bilancio energetico:

  • Adulti: un adulto medio ha bisogno di circa 2.000 calorie al giorno per mantenere il proprio peso, ma la quantità dipende dall'età, dal sesso e dal livello di attività fisica.

  • Età infantile: l'energia di cui hanno bisogno comprende quella utilizzata per una crescita e uno sviluppo adeguati.

  • Situazioni specifiche: alcune malattie richiedono un apporto energetico maggiore per un migliore recupero.

Figura 2. Diversi scenari di bilancio energetico

3.1.2.2. Assunzione adeguata di macronutrienti

• Macronutrienti:

• I macronutrienti comprendono:

  • Proteine

  • Carboidrati glicemici

  • Fibra alimentare

  • Grassi

  • Acqua

• Sono i principali componenti degli alimenti e vengono quindi ingeriti quotidianamente in quantità di grammi.

• Le funzioni principali di proteine, grassi e carboidrati glicemici all'interno dell'organismo sono energetiche e strutturali. La fibra alimentare e l'acqua sono considerati nutrienti regolatori.

• Visitare il sito https://multimedia.efsa.europa.eu/drvs/index.htm per i valori dietetici di riferimento dell'UE.

• Proteine:

• Dietary proteins Le proteine alimentari sono una fonte di azoto e di aminoacidi essenziali (aa) che l'organismo richiede per la crescita e il mantenimento dei tessuti.

• Le principali fonti di proteine possono essere di origine vegetale e animale.

• Le proteine animali sono proteine complete, in quanto contengono tutti gli aa essenziali, e sono considerate proteine ad alto valore biologico (HVB).

• Le proteine vegetali sono proteine incomplete, in quanto forniscono solo alcuni aminoacidi essenziali alla dieta, e sono considerate proteine a basso valore biologico (BVB).

Fonte: Recuperato da Canva Pro

• L'integrazione proteica avviene quando si combinano le proteine BVB. L'assunzione di due proteine BVB può compensare la mancanza di aa in ciascuna di esse, fornendo così un'assunzione con un AVB, ad esempio legumi con cereali.

  L'integrazione proteica può avvenire anche se si consumano quantità adeguate di proteine AVB e BVB, ad esempio latte con pane.

• Carboidrati glicemici:

• Sono la principale fonte di energia, che raggiunge le cellule dell'organismo sotto forma di glucosio.

• Carboidrati semplici - Zuccheri: vengono digeriti e assorbiti rapidamente nell'intestino tenue. Gli alimenti contenenti zuccheri tendono ad avere un indice glicemico più elevato. La quantità di zuccheri nella dieta deve essere bassa e deve provenire preferibilmente da alimenti nutrizionalmente densi, come la frutta.

Fonte: Recuperato da Canva Pro

• Carboidrati complessi - Amido: vengono digeriti e assorbiti più lentamente nell'intestino tenue dell'uomo e rappresentano una scelta migliore come fonte di energia, soprattutto se questi alimenti contengono anche fibre alimentari. Le principali fonti di carboidrati e di fibre dovrebbero essere: granaglie, porridge, purè di ortaggi a radice e legumi.

• Fibra alimentarere:

• Si tratta di carboidrati che non possono essere digeriti dall'intestino tenue umano e comprendono polisaccaridi non amidacei (cellulosa, emicellulosa e pectine), amido resistente, oligosaccaridi resistenti e lignina.

• Le fibre alimentari hanno un ruolo riconosciuto nella funzione intestinale (lassazione). Alcuni tipi di fibre alimentari riducono anche l'assorbimento dei grassi alimentari e dei carboidrati glicemici.

• È uno dei nutrienti più complicati, perché le fibre naturali presenti nella frutta secca o nei cereali integrali possono essere difficili da consumare per i pazienti disfagici. Tuttavia, frutta e verdura sono anche fonti di fibre alimentari.

Fonte: Recuperato da Canva Pro

• Grasso:

• Il grasso è il macronutriente più denso di calorie.

• I grassi saturi e trans sono generalmente solidi a temperatura ambiente. Naturalmente presenti negli alimenti di origine animale, sono molto diffusi anche negli alimenti (ultra)trasformati. Burro, sego, strutto, cocco e olio di palma sono fonti ricche di grassi saturi. 

•  La loro assunzione, così come quella del colesterolo, dovrebbe essere limitata. 

Fonte: https://pixabay.com

• II grassi insaturi, che sono liquidi a temperatura ambiente, sono considerati i grassi "buoni" perché svolgono una serie di funzioni benefiche, soprattutto a livello cardiovascolare:
  • I grassi monoinsaturi dovrebbero essere il tipo principale di grassi da ingerire. Noci, avocado e olio d'oliva sono fonti di acido oleico, l'acido grasso monoinsaturo più abbondante negli alimenti.

Fonte: https://pixabay.com

• Grassi polinsaturi. Gli acidi grassi polinsaturi più importanti sono essenziali dal punto di vista nutrizionale, quindi la loro presenza nella dieta è obbligatoria:

  • Acidi grassi omega-3: acido alfa-linolenico (ALA), acido eicosapentaenoico e acido docosaesaenoico (EPA e DHA)

  • Acidi grassi Omega 6: acido linoleico (LA)

Oltre a essere fonti di energia, gli acidi grassi polinsaturi sono considerati regolatori per il loro ruolo di precursori di importanti composti immunomodulatori.

Fonte: https://pixabay.com

Lo sapevate che...?

Oltre a quelli presenti come componenti alimentari, i grassi possono essere serviti come salse o consumati come additivi negli alimenti trasformati, non solo per aumentare l'apporto energetico, ma anche per migliorare il gusto.

• Acqua:

• Quasi tutte le cellule del corpo umano contengono acqua: l'acqua corporea costituisce il 79% dei muscoli, il 73% del cervello e persino il 31% delle ossa. Tra il 45 e il 65% del peso totale del corpo è costituito da acqua.

  Fonte: designed by Canva Pro

• L'acqua è essenziale per quasi tutte le funzioni del corpo. Aiuta a reintegrare i liquidi persi attraverso il metabolismo, la respirazione, la sudorazione e l'eliminazione dei rifiuti. È inoltre particolarmente importante per la termoregolazione. Infine, lubrifica le articolazioni e i tessuti, mantiene la pelle sana ed è necessario per una buona digestione.

• Un essere umano può rimanere senza cibo per circa tre settimane, ma di solito solo per tre o quattro giorni senza acqua.

  Fonte: https://pixabay.com/

• Va notato che circa il 20% dell'apporto totale di acqua non proviene da bevande, ma da alimenti ricchi di acqua come frutta e verdura.

Fonte: https://pixabay.com/

ATTIVITÀ SUI MACRONUTRIENTI:

3.1.2.3. Assunzioni dietetiche di riferimento per vitamine e minerali

II micronutrienti includono:

• Vitamine:

  • Vitamine idrosolubili

  • Vitamine liposolubili

• Minerali

  • Macrominerali

  • Microminerali o oligoelementi

I micronutrienti sono nutrienti non energetici, ma essenziali per lo sviluppo sano, la prevenzione delle malattie e il benessere grazie alla loro funzione di composti regolatori.

L'organismo ha bisogno di micronutrienti in piccole quantità (milligrammi o addirittura microgrammi), ma è essenziale fornirli con la dieta perché il corpo umano non è in grado di sintetizzarli (o solo in quantità insufficienti).

Non esiste un unico alimento che contenga tutte le vitamine e i minerali essenziali per l'uomo.

Visitare il sito https://multimedia.efsa.europa.eu/drvs/index.htm?lang=es per i valori dietetici di riferimento dell'UE.

• Vitamine

Le vitamine sono considerate 13 sostanze organiche con molte funzioni regolatrici diverse. Svolgono un ruolo vitale in molte funzioni biochimiche del corpo umano e sono componenti essenziali per il mantenimento di una salute ottimale.

• Vitamine idrosolubili: sono caratterizzate dalla capacità di sciogliersi in acqua. Pertanto, in generale, vengono assorbiti più facilmente nell'intestino tenue, il loro stoccaggio nell'organismo è molto limitato e le quantità inutilizzate e/o i loro metaboliti vengono eliminati nelle urine.

Le vitamine idrosolubili sono 9: le vitamine del complesso B, la tiamina, la riboflavina, la niacina, l'acido pantotenico, la biotina, la vitamina B6, i folati e la vitamina B12 e la vitamina C.

• Vitamine liposolubili: si sciolgono nei grassi. A causa della loro bassa solubilità in mezzi idrofili, vengono assorbiti dall'organismo nell'intestino tenue attraverso le micelle che si formano. Inoltre, necessitano di vie di trasporto specifiche nell'organismo e tendono ad accumularsi nei tessuti.

Esistono 4 vitamine liposolubili: la vitamina A - retinolo, la vitamina D - colecalciferolo, la vitamina E - tocoferolo e la vitamina K.

Il retinolo è presente negli alimenti di origine animale, ma i carotenoidi presenti negli alimenti vegetali possono essere convertiti dall'organismo in retinolo.

Il colecalciferolo può essere sintetizzato nella pelle per azione dei raggi ultravioletti.

La vitamina K sintetizzata dai batteri intestinali può essere utilizzata dall'organismo.

• Minerali

Sono sostanze inorganiche responsabili di funzioni strutturali dello scheletro e dei tessuti molli e di funzioni regolatorie come la trasmissione neuromuscolare, la coagulazione del sangue, il trasporto di ossigeno e l'attività enzimatica.

• Macro-minerali: calcio, magnesio, fosforo e gli elettroliti, sodio, potassio e cloruro, sono considerati macro-minerali essenziali.

• Oligoelementi: ferro, zinco, rame, iodio e selenio sono considerati gli oligoelementi essenziali più importanti.

Lo sapevate che...?

• Mangiare un'ampia varietà di alimenti è il modo migliore per ottenere le quantità necessarie di vitamine e minerali.

• Alcuni micronutrienti sono presenti in un numero limitato di alimenti, ad esempio gli alimenti di origine animale, ma non quelli vegetali, contengono naturalmente vitamina B12.

Fonte: https://www.clinicabaviera.com/

ATTIVITÀ DEI MICRONUTRIENTI:

3.1.2.4. Apporto ottimale di composti bioattivi - sostanze fitochimiche

Si tratta di interessanti composti di origine naturale, presenti soprattutto negli alimenti di origine vegetale (quindi noti come fitochimici), che non sono considerati nutrienti.

Figura 3. Fonti dei principali composti bioattivi degli alimenti

Tratto da: Câmara JS, Albuquerque BR, Aguiar J, Corrêa RCG, Gonçalves JL, Granato D, et al. Food Bioactive Compounds and Emerging Techniques for Their Extraction: Polyphenols as a Case Study. Alimenti 2021, 10, 37. https://doi.org/10.3390/foods10010037

Si ritiene che i composti bioattivi siano in gran parte responsabili dei benefici protettivi per la salute degli alimenti e delle bevande di origine vegetale, oltre a quelli conferiti dal loro valore nutrizionale.

Queste sostanze fitochimiche, che fanno parte di un ampio e variegato gruppo di composti chimici, sono anche responsabili del colore, del sapore e dell'odore degli alimenti vegetali, come la tonalità scura dei mirtilli, il sapore amaro dei broccoli e l'odore pungente dell'aglio.

La ricerca suggerisce fortemente che il consumo di alimenti ricchi di sostanze fitochimiche apporta benefici alla salute, ma non ci sono informazioni sufficienti per formulare raccomandazioni specifiche sull'assunzione di sostanze fitochimiche.

TEMPO DI DIBATTITO: Quale raccomandazione ritiene più difficile da rispettare per un paziente con disfagia?

3.1.3. Importanza della diagnosi di malnutrizione nella disfagia

3.1.3.1. Malnutrizione nei pazienti con disfagia

La malnutrizione si riferisce a carenze, eccessi o squilibri nell'apporto energetico e/o nutritivo di una persona:

• Malnutrizione, che comprende il deperimento (basso peso per altezza), l'arresto della crescita (bassa altezza per età) e il sottopeso (basso peso per età);

• Malnutrizione legata ai micronutrienti, che comprende carenze di micronutrienti (mancanza di vitamine e minerali importanti) o eccesso di micronutrienti; e

• Sovrappeso e obesità.

È noto che varie condizioni patologiche possono causare malnutrizione, ma molte persone disfagiche, anche sane, possono avere un'assunzione di cibo inadeguata e sperimentare una qualche forma di malnutrizione.

La disfagia e la malnutrizione sono apparentemente associate. Negli ultimi anni, diversi studi si sono concentrati sulla disfagia come fattore di rischio prevalente per la malnutrizione.

I pazienti con disfagia non trattati e malnutriti sono soggetti a una degenza ospedaliera più lunga, a un rischio maggiore di complicazioni e a un tasso di mortalità più elevato rispetto a quelli nutriti correttamente.

Lo sapevate che...?

• La prevalenza di malnutrizione e disfagia concomitanti negli anziani è stata stimata tra il 3% e il 29%. La vitamina B12, la vitamina C, la vitamina D, i folati, lo zinco e il ferro sono i micronutrienti a cui bisogna prestare maggiore attenzione.

• La prevalenza della disfagia orofaringea nei bambini con paralisi cerebrale è stimata tra il 19% e il 99%. Una recente revisione ha rilevato un alto tasso di malnutrizione nei neonati con paralisi cerebrale e diverse carenze nutritive, come ipocalcemia e ridotte concentrazioni sieriche di zinco, rame e vitamina D.

• La presenza di disfagia è il principale fattore di rischio per lo sviluppo di malnutrizione nei pazienti post-ictus.

• È difficile determinare con precisione la prevalenza della malnutrizione nei soggetti disfagici a causa delle discrepanze nei metodi di identificazione utilizzati.

• La riduzione dell'assunzione orale dovuta alla disfagia comporta una perdita di peso e un'alterazione della sintesi muscolare scheletrica, con conseguente sviluppo di sarcopenia. In questo modo, il circolo vizioso tra disfagia, malnutrizione e sarcopenia diventa inevitabile.

3.1.3.2. Identificazione della malnutrizione nei pazienti con disfagia

L'invio tempestivo al nutrizionista clinico è di fondamentale importanza per arrestare la progressione della malnutrizione e per consentire un attento monitoraggio del peso e dell'assunzione orale dei pazienti, nonché della tolleranza della dieta prescritta.

Fonte: Recuperato da Canva Pro

Il nutrizionista clinico effettua una valutazione completa dello stato nutrizionale e i risultati determinano i consigli dietetici e/o il trattamento necessario.

• Screening dello stato nutrizionale

Screening dello stato nutrizionale ...

• è un processo per identificare una persona che potrebbe essere malnutrita o a rischio di malnutrizione.

• viene utilizzato per determinare se è indicata una valutazione completa dello stato nutrizionale.

• è di solito effettuata da un professionista della salute diverso dal nutrizionista.

Strumenti di screening nutrizionale ...

• deve essere veloce, semplice e facile da usare.

• nell'identificazione del rischio di malnutrizione è necessario un certo grado di validità, concordanza e riproducibilità tra i valutatori

1. Screening nutrizionale negli ADULTI:

• MST - Strumento di screening della malnutrizione

• MUST - Strumento di screening universale della malnutrizione

Fonte: https://www.shutterstock.com/

2. Screening nutrizionale nell'anziano:

• MNA - Mini valutazione nutrizionale

Fonte: https://pixabay.com/

3. Screening nutrizionale in pediatria:

• STAMP - Strumento di screening per la valutazione della malnutrizione in pediatria.

• PNST - Strumento di screening nutrizionale pediatrico.

Fonte: https://www.pngegg.com/

• Valutazione dello stato nutrizionale

La valutazione dello stato nutrizionale ...

• è utilizzato per determinare lo stato nutrizionale di individui o gruppi di popolazione sulla base dell'assunzione e dell'utilizzo dei nutrienti.

• può essere definita come l'interpretazione dei dati dietetici, di laboratorio, antropometrici e clinici ottenuti nello studio del paziente.

Un modo semplice per ricordare i componenti della valutazione dello stato nutrizionale è il seguente:

1. VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA:

Consiste nella misurazione delle dimensioni, del peso e delle proporzioni del corpo di un individuo. Le misure più comunemente eseguite sono il peso, l'altezza, la circonferenza corporea e le pieghe cutanee.

Fonte: https://medicaltrain.es/

2. VALUTAZIONE BIOCHIMICA:

Utilizza le misurazioni di laboratorio dei livelli di proteine, micronutrienti e lipidi nel siero e dei parametri immunologici per valutare lo stato nutrizionale generale e identificare carenze nutrizionali specifiche. Possono essere analizzati anche campioni di urina e di feci.

Fonte: https://pixabay.com/

3. VALUTAZIONE CLINICA:

La stima dello stato nutrizionale si basa sulla registrazione dell'anamnesi clinica e sull'esecuzione di un esame fisico per individuare segni (osservazioni fatte da un osservatore qualificato) e sintomi (manifestazioni riferite dal paziente) associati alla malnutrizione. Sono stati raccolti anche alcuni fattori socio-demografici e psicologici legati allo stato nutrizionale.

Fonte: https://pixabay.com/

4. VALUTAZIONE DELLA DIETA:

Fornisce informazioni sulla quantità e sulla qualità della dieta e i risultati vengono confrontati con le assunzioni raccomandate.

Esistono diversi metodi per stabilire l'assunzione di cibo: il richiamo delle 24 ore, la frequenza del consumo di cibo e le registrazioni di alimenti pesanti.

3.1.3.3. Gestione della malnutrizione nei pazienti con disfagia

Per superare il problema della malnutrizione è necessario un approccio multidisciplinare che coinvolga medici, dentisti, infermieri, nutrizionisti e terapisti.

Azioni:

• Eliminare o modificare sostanzialmente le restrizioni dietetiche;

• Incoraggiare l'uso di esaltatori di sapidità e il consumo frequente di piccoli pasti;

• Migliorare l'apporto proteico ed energetico attraverso pasti arricchiti;

• Trattare la depressione ed eliminare o sostituire i farmaci che possono causare la perdita di appetito come effetto collaterale,

• Offrire integratori alimentari liquidi tra i pasti (non durante);

• Valutare la deglutizione e la capacità di alimentazione funzionale;

• Se il paziente deve essere alimentato, lasciare un tempo adeguato per la masticazione, la deglutizione e lo schiarimento della gola prima di offrire un altro boccone.

Per saperne di più

• Ueshima J, et al. Nutritional Assessment in Adult Patients with Dysphagia: A Scoping Review. Nutrients. 2021 Feb 27;13(3):778. doi: 10.3390/nu13030778. 

• Rodd BG, et al. Dysphagia, texture modification, the elderly and micronutrient deficiency: a review. Crit Rev Food Sci Nutr. 2021 Apr 27:1-17. doi: 10.1080/10408398.2021.1913571.

• da Silva DCG, et al. Malnutrition and nutritional deficiencies in children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Public Health. 2022 Apr;205:192-201. doi: 10.1016/j.puhe.2022.01.024. 

• Huppertz V, et al. Impaired Nutritional Condition After Stroke From the Hyperacute to the Chronic Phase: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol. 2022 Feb 1;12:780080. doi: 10.3389/fneur.2021.780080.

• Chen KC, Jeng Y, Wu WT, Wang TG, Han DS, Özçakar L, Chang KV. Sarcopenic Dysphagia: A Narrative Review from Diagnosis to Intervention. Nutrients. 2021 Nov 12;13(11):4043. doi: 10.3390/nu13114043.

• Skipper A, Coltman A, Tomesko J, Charney P, Porcari J, Piemonte TA, Handu D, Cheng FW. Adult Malnutrition (Undernutrition) Screening: An Evidence Analysis Center Systematic Review. J Acad Nutr Diet. 2020 Apr;120(4):669-708. doi: 10.1016/j.jand.2019.09.010. 

• Skipper A, Coltman A, Tomesko J, Charney P, Porcari J, Piemonte TA, Handu D, Cheng FW. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Malnutrition (Undernutrition) Screening Tools for All Adults. J Acad Nutr Diet. 2020 Apr;120(4):709-713. doi: 10.1016/j.jand.2019.09.011. 

• Isautier JMJ, Bosnić M, Yeung SSY, Trappenburg MC, Meskers CGM, Whittaker AC, Maier AB. Validity of Nutritional Screening Tools for Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2019 Oct;20(10):1351.e13-1351.e25. doi: 10.1016/j.jamda.2019.06. 024.

• Wu XS, Miles A, Braakhuis AJ. Texture-Modified Diets, Nutritional Status and Mealtime Satisfaction: A Systematic Review. Healthcare (Basel). 2021 May 24;9(6):624. doi: 10.3390/healthcare9060624.

• Becker PJ, Gunnell Bellini S, Wong Vega M, Corkins MR, Spear BA, Spoede E, Hoy MK, Piemonte TA, Rozga M. Validity and Reliability of Pediatric Nutrition Screening Tools for Hospital, Outpatient, and Community Settings: A 2018 Evidence Analysis Center Systematic Review. J Acad Nutr Diet. 2020 Feb;120(2):288-318.e2. doi: 10.1016/j.jand.2019.06.257.

• Becker PJ, Brunet-Wood MK. Pediatric malnutrition screening and assessment tools: Analyzing the gaps. Nutr Clin Pract. 2022 Oct;37(5):1088-1104. doi: 10.1002/ncp.10793.

Lezione 3.2. Dieta equilibrata nella disfagia

Cosa imparerò in questa lezione?

Questa lezione mira a fornire le conoscenze necessarie per stabilire una dieta equilibrata che garantisca uno stato nutrizionale adeguato alle persone che soffrono di disfagia.

Risultati dell'apprendimento

• Sviluppare una comprensione della distribuzione degli alimenti in una dieta equilibrata per garantire l'adeguatezza della dieta;

• Riconoscere i benefici della fortificazione e dell'integrazione nutrizionale;

• Applicare le conoscenze acquisite e creare un modello di menu.

3.2.1. Criteri dietetici nella disfagia

• Per garantire un adeguato apporto di energia, macro e micronutrienti, è essenziale tenere conto delle caratteristiche dell'individuo disfagico.

• Disfagia a breve o a lungo termine. Se la disfagia è temporanea, molti pazienti potranno passare a una più ampia varietà di alimenti e a consistenze più normali man mano che le funzioni di deglutizione migliorano. Se la disfagia è una conseguenza di una malattia neurologica e degenerativa, il deterioramento è progressivo e inevitabile.

• Fortificazione alimentare. I liquidi aggiunti agli alimenti devono avere un certo valore nutrizionale. Gli integratori più calorici, come il latte intero, la panna, il burro e le salse, forniscono ulteriore energia e vari nutrienti. Data l'importanza di soddisfare il fabbisogno proteico, può essere necessario arricchire i pasti con alimenti ricchi di proteine di alta qualità, come gli albumi d'uovo.

• Supplemento alimentare.

3.2.2. Distribuzione degli alimenti in una dieta equilibrata

Una dieta equilibrata fornisce all'organismo i nutrienti di cui ha bisogno per funzionare correttamente. Per ottenere i nutrienti necessari, la maggior parte dell'apporto calorico giornaliero dovrebbe provenire da:

• frutta e verdura fresca;

• cereali integrali;

• alimenti ricchi di proteine (legumi, carne e pesce);

• prodotti lattiero-caseari;

• grassi e oli.

In pratica, una dieta equilibrata significa che dovremmo mangiare una varietà di alimenti, in proporzioni diverse, evitando in generale di tralasciare interi gruppi di alimenti, ognuno dei quali fornisce il carburante e i nutrienti necessari per una salute ottimale.

Le Linee guida dietetiche basate sugli alimenti (FBDG) sono state sviluppate per aiutare le persone a sviluppare una dieta equilibrata e varia, rispettando i gruppi di alimenti e consumandoli nelle giuste proporzioni.

• Linee guida dietetiche basate sugli alimenti (FBDG) in Europa

I GABA forniscono consulenza su alimenti, gruppi di alimenti e schemi dietetici per fornire al pubblico i nutrienti necessari a promuovere la salute generale e a prevenire le malattie croniche.

Alcuni Paesi forniscono una rappresentazione grafica, come una piramide alimentare o un piatto, per illustrare e riassumere i consigli:

Guardate questo video per scoprire cosa sono i GABA e come vengono utilizzati: https://youtu.be/_o9Vf5ZveXo

Oggi, l'Harvard Healthy Eating Plate è più accettato della Piramide alimentare. Per saperne di più: https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-eating-plate/

• Una dieta equilibrata consiste in:

1. La frutta e la verdura dovrebbero costituire la maggior parte della nostra dieta. Contengono un'ampia varietà di nutrienti, come varie vitamine e minerali, carboidrati e fibre alimentari. Sono anche la principale fonte di sostanze fitochimiche.

Fonte: Progettato da Canva Pro

2. Si raccomanda di scegliere soprattutto cereali integrali (come riso integrale, avena e orzo) e varietà di pane, pasta, pane tostato e alimenti integrali/alto contenuto di fibre. Forniscono principalmente amido e fibre, ma sono anche fonti di diverse vitamine e minerali importanti.

Fonte: Progettato da Canva Pro

3. Utilizzate una varietà di alimenti ricchi di proteine.

I prodotti lattiero-caseari come il latte, lo yogurt naturale o il formaggio ci forniscono principalmente calcio, proteine e grassi, oltre ad altre vitamine e minerali.

La carne rossa è ricca di grassi saturi, vitamina B12, ferro, niacina e zinco. Il pesce è un'ottima fonte di acidi grassi omega-3, vitamina D, tiamina, selenio e iodio.

La vitamina A, la B12, il ferro e il selenio sono presenti in quantità significative nel fegato e in altre carni d'organo. Queste carni sono anche ottime fonti di colina, un nutriente importante per la salute del cervello, dei muscoli e del fegato.

La carne è una ricca fonte di proteine e di diverse vitamine e minerali, come la vitamina B12, la niacina e il selenio.

Fonte: Recuperato da Canva Pro

4. Utilizzate grassi sani.

L'olio d'oliva, l'olio di colza e gli oli di semi sono utili per cucinare e sono fonti di grassi monoinsaturi e polinsaturi salutari per il cuore. Noci e pesce sono anche fonti di grassi polinsaturi salutari, come gli omega-3.

5. Scegliete l'acqua come bevanda principale ed evitate le opzioni zuccherate come bibite, bevande sportive e bevande energetiche. Bevete liquidi, anche se non sentite sete!

6. Condimento. Le erbe e le spezie apportano una meravigliosa gamma di sapori e aromi ai nostri cibi. Limitare l'aggiunta di sale e zucchero.

Fonte: Progettato da Canva Pro

Fonte: Recuperato da Canva Pro          Fonte: Progettato da Canva Pro

• Dieta mediterranea: modello alimentare sano e sostenibile

Per saperne di più sulla Dieta Mediterranea: https://dietamediterranea.com

TEMPO PER PENSARE

Seguite la Dieta Mediterranea?

Guardate qui: https://www.medi-lite.com/medilite_eng/story_html5.html

3.2.3.Garantire l'adeguatezza della dieta

• Guida alle porzioni

Non esiste una dieta unica per tutti.

Visita questo sito per maggiori informazioni sulle razioni: https://www.eufic.org/en/healthy-living/category/portion-information

Fonte: Tradotto da Signature Nutrition Clinic        Fonte: Tradotto da @Zach_Rocheleau

• Una dieta modificata in base alla consistenza dovrebbe essere:

• Adeguato dal punto di vista nutrizionale;

• Della giusta consistenza;

• Appetitoso e piacevole al palato;

• Ben presentato, tenendo conto del coordinamento dei colori e delle guarnizioni.

Fonte: https://orpea.es/comida-texturizada-solucion-para-los-problemas-de-alimentacion-en-personas-mayores/

Le linee guida dietetiche sono diverse in ogni Paese europeo. Tuttavia, ci sono alcuni aspetti fondamentali della dieta per disfagia che devono essere presi in considerazione quando si acquisiscono conoscenze sulla disfagia:

1. La consulenza di un logopedista, di un dietologo o di un professionista della salute esperto nel trattamento dei disturbi della deglutizione può essere fondamentale per trovare alimenti sicuri e nutrienti, ma anche esteticamente gradevoli e appetibili. Possono aiutare a progettare una dieta modificata per la disfagia, più permissiva ma sicura, con alimenti morbidi, tritati o umidi, in purea o frullati.

2. Fornire ai pazienti pasti dall'aspetto e dal sapore naturale può aumentare l'assunzione e prevenire la malnutrizione.

3. Per coloro che consumano regolarmente alimenti facili da masticare, è necessario fornire utensili da tavola adattati, come piatti con bordi larghi, tazze con coperchi e basi larghe e tovagliette antiscivolo. Se il paziente ha difficoltà a usare le posate, è importante servire cibi di dimensioni ridotte e facili da afferrare, come bocconcini di pollo, bastoncini di pesce, bastoncini di formaggio, spicchi d'arancia, bastoncini di carote o broccoli al vapore.

4. Servite il cibo quando i pazienti sono più vigili e attenti. Alcuni mangiano meglio se vengono forniti pasti più piccoli nel corso della giornata, che possono essere meno scoraggianti di tre pasti abbondanti.

5. Rendere più piacevole il momento del pasto coinvolgendo tutti i sensi del paziente durante la preparazione del cibo. Prima di cucinare, avvicinare al paziente ingredienti come verdura e frutta, in modo che possa vederli e annusarli, e utilizzare ingredienti di stagione per preparare piatti tipici estivi, autunnali, invernali e primaverili.

3.2.4. Alimenti e ingredienti per diete per disfagia

3.2.4.1. Alimenti e ingredienti raccomandati e inappropriati

• Alcuni degli alimenti consentiti sono:

• Pane grattugiato pre-gelificato o pre-gelato

• Budini morbidi, creme pasticcere, yogurt e purea di dessert

• Purè di frutta e banane finemente schiacciati

• Purè di carne

• Soufflé

• Purè di patate con aggiunta di liquido

• Zuppe in purea

• Purea di verdure senza grumi, pezzi o semi

• È importante evitare altri alimenti, quali:

• Pane non schiacciato

• Qualsiasi cereale con grumi

• Biscotti, torte e pasticcini

• Frutti interi di qualsiasi tipo

• Carne, fagioli o formaggi non macinati

• Uova strapazzate, fritte o sode

• Patate, pasta o riso non schiacciati

• Zuppe non ridotte in purea

• Verdure non schiacciate

• Semi, noci e dolci da masticare

• In ognuno dei gruppi alimentari è necessario fare delle scelte:

1. Frutta e verdura:

• Verdure cotte, tagliate a cubetti (carote, zucca), schiacciate (piselli, spinaci) o tritate (broccoli, fagioli gialli o verdi).

• Insalate finemente sminuzzate o tagliate a pezzetti (insalata di cavolo, verdure a foglia verde, lattuga) con ulteriore condimento, se necessario.

• Purè di patate o altri contorni di patate ben cotti, come le patate al gratin

• Crema di mais in scatola

• Frutta morbida e matura che può essere ridotta in purea: in scatola, fresca o congelata (banane, pere mature o purea di ananas, mandarini e pesche a fette in scatola), frutta fresca senza buccia e membrane (melone morbido a cubetti, anguria senza semi), macedonia senza pezzi di ananas o uva.

• Purea di prugne denocciolate.

• Frullati di frutta.

2. Cereali e derivati:

• Cereali cotti (crema di riso, crema di crusca di grano o di avena, farina d'avena).

• Cereali freddi che si ammorbidiscono nel latte (fiocchi di crusca, cornflakes, riso soffiato).

• Semi di lino macinati o crusca di frumento mescolati ai cereali.

• Prodotti di pane morbidi e umidi (biscotti, focacce, toast imburrati, muffin) serviti con burro, margarina morbida o altre creme spalmabili consentite.

• Budino di pane morbido e succoso o pane ripieno (senza gocce di cioccolato, cocco, noci, semi o altre particelle dure).

• Toast, pancake o waffle, serviti con salsa di mele o sciroppo per inumidirli.

• Orzo, couscous, quinoa o riso morbidi e umidi in salse, zuppe o stufati.

• Pasta servita con salsa.

• Biscotti morbidi, come i cracker.

• Barrette di cereali morbide, come Nutri-Grain®.

3. Alimenti proteici:

• Latte normale o aromatizzato.

• Latticello, frullati o bevande di soia arricchite.

• Yogurt morbido o yogurt alla frutta con piccoli pezzi di frutta morbida.

• Ricotta e tutti i formaggi (duri o morbidi), tagliati a dadini, a fette o grattugiati.

• Proteine morbide di tofu/soia.

• Fagioli, lenticchie e piselli cotti o piatti morbidi preparati con ingredienti consentiti (ad esempio, insalata di fagioli).

• Burro di nocciole morbido mescolato con alimenti consentiti (ad esempio, frullato di burro di arachidi).

• Tutte le uova cotte o i sostituti delle uova, comprese le omelette e le quiche, sono preparati con alimenti consentiti.

• Carne o pollame morbido e umido, tagliato a cubetti.

• Pesce in scatola senza lische (è consentito il salmone in scatola con lische schiacciate).

• Pesce tenero e senza lische che si sfalda facilmente.

• Salumi morbidi tagliati a fette sottili (ad es. roast beef, tacchino, prosciutto).

• Panini con ripieni di tipo insalata finemente tritati (ad es. uova, pollo, insalata di tonno, lattuga tagliuzzata o formaggio) senza lattuga intera o verdure crude intere.

• Carni tenere e macinate, preparate con ingredienti consentiti (ad esempio, sformati, lasagne, polpettoni, polpette).

• Pierogi morbidi e schiacciati, serviti con i condimenti consentiti.

• Salti in padella preparati con ingredienti consentiti.

• Sughi per spaghetti preparati con ingredienti consentiti.

• Zuppe in brodo o in crema preparate con ingredienti consentiti.

4. Dessert e snack:

• Gelati, ghiaccioli, sorbetti, dessert di soia congelati o yogurt congelati.

• Crema pasticcera, budino al latte, mousse, budino di riso o tapioca.

• Biscotti morbidi, umidi o facilmente rompibili (ad esempio, biscotti digestive).

• Dolci da forno morbidi (ad es. torte alla crema o alla zucca, torte umide) preparati con alimenti consentiti.

• Dessert in gelatina.

5. Condimenti e salse:

• Burro, margarina morbida, maionese, condimento per insalata o panna acida.

• Condimenti delicati o a pezzi, come la salsa barbecue, il rafano, il ketchup, la senape o il relish.

• Erbe, condimenti e spezie macinate finemente, senza semi duri.

• Salse delicate come la salsa al formaggio, la salsa olandese o la salsa bianca.

• Marmellata e gelatina morbida, senza semi e pezzi duri

• Zucchero, sciroppo o sostituti dello zucchero.

3.2.4.2. La dieta per la disfagia può essere adattata a tre livelli

• Alimenti: alimenti proteici

Alimenti: cibi proteici da evitare

• Prodotti alimentari: Latte, yogurt, formaggio

Prodotti alimentari: Latte, yogurt, formaggio da evitare

• Prodotti alimentari: Zuppe

Alimenti: zuppe da evitare

• Prodotti alimentari: Cereali, pane e amidi.

Alimenti: cereali, pane e amidi da evitare.

• Prodotti alimentari: Frutta e verdura

Alimenti: frutta e verdura da evitare

• Prodotti alimentari: Condimenti

Alimenti: condimenti da evitare

• Prodotti alimentari: Dolci

Alimenti: dolci da evitare

• Prodotti alimentari: bevande

È ammessa qualsiasi bevanda liscia e omogenea senza grumi, pezzi o polpa. Può essere necessario addensare le bevande fino a raggiungere la giusta consistenza.

YEvitare bevande con grumi, pezzi, semi, polpa, ecc.

TEMPO DI DIBATTITO

Quali sono gli alimenti che secondo lei fanno bene ai pazienti affetti da disfagia?

3.2.5. Modelli di menu bilanciati

Il numero di pasti dipenderà dalle abitudini quotidiane sociali, culturali o personali e sarà sempre adattato alle esigenze e alle capacità di ogni persona in base all'età, allo stato di salute, alla patologia e ad altre caratteristiche che possono limitare l'assunzione.

I seguenti menu sono esempi di una dieta equilibrata basata sulle linee guida per una sana alimentazione. La consistenza degli alimenti e delle bevande di questi menu deve essere adattata alle esigenze della persona con disfagia a cui sono destinati. Anche le allergie e le intolleranze devono essere prese in considerazione nei menu.

3.2.6. Preparazione dei pasti

• Consistenza o texture

• Frullare o ridurre in purea

Se dovete frullare un alimento secco, dovrete aggiungere un "lubrificante" come acqua, latte, olio d'oliva, succo o salsa, ma non dimenticate di controllare il condimento in seguito e di addensare nuovamente se necessario.

Quando il cibo viene scomposto, il processo di digestione è già avviato e il paziente può assorbire molti più nutrienti e spendere meno energia per la digestione.

• Zuppe

Frullare una zuppa piuttosto che lasciarne dei "pezzi" (anche se morbidi e maneggevoli) è molto più utile per un paziente disfagico, in quanto è più "saziante" e aiuta a rispettare le porzioni.

Fonte: https://pixabay.com/

• Condimento e sapore

Gli alimenti ridotti in purea o frullati perdono il loro sapore. Un piatto cucinato può essere perfettamente condito, ma dopo averlo frullato avrà un sapore diverso. L'obiettivo principale è evitare che il cibo diventi insipido e noioso. Se è necessario aggiungere acqua per il processo di montatura, spesso sono necessari ingredienti più saporiti o speziati durante la cottura, in modo che il cibo non abbia un sapore troppo acquoso una volta montato.

Fonte: https://pixabay.com/

• Colori e salse

Se un paziente preferisce colori diversi in un piatto, assicuratevi che ogni alimento nel piatto abbia la stessa consistenza e viscosità. Si deve quindi decidere a quale parte dell'alimento aggiungere la salsa salata o il sugo prima di sbattere, ma senza alterare il colore.

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3.2.7. Prodotti aggiuntivi da utilizzare per la preparazione dei pasti

Altri prodotti utilizzati per la preparazione dei pasti sono:

✔ Addensanti - polveri e liquidi

✔ Bevande addensate pronte da bere e miscele di bevande

✔ Alimenti in purea pronti per il consumo

✔ Miscele alimentari

✔ Miglioratori alimentari di proteine/calorie

• Viscosità o "spessore"

Gli alimenti più densi (più viscosi) sono generalmente più facili e sicuri da inghiottire rispetto a quelli fluidi, in quanto si riduce il rischio di scendere "dalla parte sbagliata" nei polmoni.

Per molti, gustare un bicchiere di vino con amici e parenti è una parte importante della vita e un elemento essenziale delle celebrazioni. Molte persone affette da disfagia si sentono allo stesso modo. Pertanto, le conoscenze sullo sviluppo delle bevande nel settore sanitario sono state utilizzate per sviluppare bevande simili più sicure da bere.

Gli ingredienti sono: gomma xantana, maltodestrina, eritritolo.

Fonte: progettato da Canva Pro

• Prodotti pronti da mangiare/da bere

Potitos per adulti. Sono molto meno stressanti per voi e per il paziente disfagico, che spesso si sente molto imbarazzato per non essere in grado di deglutire un pasto che avete faticosamente preparato. Sono molto utili da avere come integratore o come alimento di riserva.

Fonte:https://okdiario.com/recetas/potitos-2004131

Bevande addensate pronte da bere o miscele di bevande. Sono comodi e forniscono un'idratazione adeguata alle persone con disturbi della deglutizione. Ad esempio, le bevande pronte da bere Thick-It® Clear Advantage® sono addensate con gomma di xantano per ottenere la giusta consistenza, sicura e affidabile per i vostri pazienti.

Fonte:https://thickit.com/blog/nutrition-product-category/beverages/

• Integratori alimentari per via orale

Un paziente disfagico soffre spesso di perdita di peso e di altri problemi nutrizionali, per cui è quasi indispensabile arricchire in qualche modo la sua dieta. Quasi tutti i prodotti aggiunti agli alimenti ne aumentano efficacemente il valore nutrizionale. Sebbene i prodotti di fortificazione siano solitamente a base di proteine, anche altri nutrienti possono essere carenti nella dieta dei pazienti disfagici.

A seconda delle esigenze nutrizionali e della necessità di sostituire il pasto, i medici possono consigliare l'assunzione di un altro prodotto per sostenere la salute e il benessere generale. 

Un integratore può essere un singolo nutriente, come le proteine o le fibre, oppure può essere un alimento o un sostituto di un pasto, come una bevanda arricchita.

Gli integratori alimentari orali sono prodotti dall'industria farmaceutica. Sono stati sviluppati per essere somministrati a persone con carenze nutrizionali. Vengono prescritti da un professionista della salute solo in caso di carenze di nutrienti, dovute a un apporto insufficiente con la dieta, all'interazione con farmaci o ad altre cause.

In sintesi, la dieta per la disfagia può includere un'ampia varietà di integratori, ma questi dovrebbero essere utilizzati solo in presenza di carenze nutritive. Esistono molti marchi commerciali e diversi prodotti disponibili per le persone con disfagia che necessitano di integratori alimentari. Alcuni esempi sono illustrati nella figura seguente. Non sono economici, ma a volte è un piccolo prezzo da pagare per garantire che il paziente disfagico non soffra di malnutrizione.

https://www.nestlehealthscience.es/ https://www.nutricia.es/

https://tesia.com.ec/hyfiber/  https://globalhp.com/shop/liquacel-liquid-protein/  https://www.nutrimedical.cl/producto/banatrol/