Unità 1 - DISFAGIA

Lezione 1.1. Disfagia

Cosa imparerò in questa lezione?

L'obiettivo di questa lezione è comprendere la definizione di disfagia.

Risultati dell'apprendimento

• Spiegare le principali caratteristiche della deglutizione (definizione di deglutizione, fasi della deglutizione).

• Comprendere la definizione di disfagia.

• Conoscere la prevalenza e la classificazione della disfagia.

• Conoscere le principali conseguenze per la salute: Complicanze per la sicurezza (soffocamento, ostruzione, infezioni respiratorie, compresa la polmonite da aspirazione).

• Sottolineare l'importanza della complicanza dell'efficacia (rischio di malnutrizione e disidratazione, riduzione della qualità di vita).

• Identificare i segni della disfagia.

1.1.1 Deglutizione

La deglutizione è un processo complesso. Circa 50 paia di muscoli e molti nervi lavorano per ricevere cibo, bevande, medicine o saliva, prepararli e spostarli dalla bocca allo stomaco.

La deglutizione può essere suddivisa in tre fasi:

1. Fase orale: movimento volontario del bolo dalla cavità orale all'orofaringe.

2. Fase faringea: movimento involontario del bolo dall'orofaringe all'esofago.

3. Fase esofagea: movimento involontario del bolo attraverso l'esofago e nello stomaco.

Figura 1. Fasi della deglutizione

Fonte: Tradotto da https://www.istockphoto.com

La fase orale è il primo stadio della deglutizione ed è un processo volontario. È anche comunemente nota come fase buccale. Consiste nella contrazione della lingua per spingere il bolo contro il palato molle e poi nell'orofaringe sia con la lingua che con il palato molle.

A differenza della fase orale, la fase faringea è un processo involontario. In primo luogo, la lingua blocca la cavità orale. Successivamente, la rinofaringe si chiude all'orofaringe e alla laringofaringe mediante l'elevazione del palato molle e dell'ugola. Successivamente, la faringe riceverà il bolo dopo essersi accorciata e allargata, contemporaneamente all'elevazione della laringe. Infine, lo sfintere esofageo superiore si rilassa e si apre, permettendo al cibo di entrare nell'esofago. Durante questa fase, la respirazione è inibita e l'epiglottide blocca le vie aeree superiori per evitare che il bolo alimentare e i liquidi entrino nelle vie aeree e vengano inalati. Se il cibo entra nelle vie aeree, si attiva il riflesso della tosse. Questo può verificarsi se qualcuno parla o inspira mentre deglutisce.

L'ultima fase della deglutizione è quella esofagea, che è involontaria. Il bolo alimentare viene spinto inferiormente dalla faringe all'esofago. La contrazione muscolare crea una cresta peristaltica. Una volta che il bolo alimentare è entrato completamente nell'esofago, lo sfintere esofageo superiore si contrae e si richiude. Il bolo alimentare viene quindi spostato lungo l'esofago mediante la peristalsi, ossia contrazioni sequenziali della muscolatura liscia adiacente per spingere il cibo in una direzione. Anche la gravità contribuisce al movimento del cibo nello stomaco.

1.1.2 Disfagia

La disfagia è un disturbo della deglutizione che causa difficoltà o una sensazione di difficoltà a deglutire determinati alimenti, liquidi, farmaci o saliva.

Può interessare la cavità orale, la faringe, l'esofago o la giunzione gastro-esofagea e può variare dalla difficoltà di deglutizione (il processo coordinato e attivo di passaggio di cibo e liquidi dalla cavità orale all'orofaringe e oltre) al passaggio passivo del contenuto dell'orofaringe attraverso l'esofago nello stomaco.

Altri disturbi della deglutizione:

• L'odinofagia, spesso confusa con la disfagia, è definita come dolore alla deglutizione. Entrambi i sintomi indicano un'anomalia, benigna o maligna, che deve essere studiata e valutata.

• Presbifagia è il termine medico che indica i cambiamenti caratteristici del meccanismo di deglutizione degli adulti anziani sani. Sebbene i cambiamenti legati all'età mettano gli anziani a rischio di problemi di deglutizione, la deglutizione di un adulto anziano non è necessariamente disfunzionale, ma ci sono cambiamenti specifici che possono rendere la deglutizione più difficile.

Alcuni cambiamenti che influiscono sulla deglutizione con l'invecchiamento possono essere evidenti; ad esempio, la mancanza di denti o di protesi può rendere difficile la masticazione. Altri cambiamenti non sono così facili da vedere, come quelli dei muscoli e dei tessuti. Infatti, le fibre muscolari diminuiscono di dimensione e di forza, fenomeno noto come sarcopenia, che porta a un rallentamento della pressione generata durante la deglutizione. Di solito gli anziani imparano ad adattarsi con successo a questi cambiamenti fisiologici nelle prime fasi. Tuttavia, con l'avanzare dell'età, la funzione deglutitoria può deteriorarsi oltre la capacità di compensazione dei pazienti, portando infine alla disfagia.

Classificazione della disfagia:

• Disfagia orofaringea. Difficoltà o disagio che insorge durante il processo di deglutizione, dal momento in cui il cibo o la bevanda raggiungono la bocca e si forma il bolo alimentare, fino all'apertura dello sfintere esofageo superiore dell'esofago.

Comprende disturbi di origine orale, faringea, laringea e dello sfintere esofageo superiore e rappresenta quasi l'80% delle disfagie diagnosticate. I sintomi compaiono di solito nei primi istanti dopo l'inizio della deglutizione, anche se possono manifestarsi durante, dopo o pochi minuti dopo la deglutizione. A volte possono passare inosservati, portando a un'aspirazione silenziosa.

• Disfagia esofagea. Difficoltà o disagio che insorge durante il processo di deglutizione, dal momento in cui il bolo di cibo o di bevanda passa attraverso lo sfintere esofageo superiore fino a raggiungere lo stomaco.

I principali disturbi esofagei derivano da lesioni meccaniche ostruttive, da disturbi motori dell'esofago superiore, del corpo esofageo, dello sfintere inferiore o del cuore. I sintomi compaiono solitamente alcuni secondi dopo la deglutizione e sono tipicamente riferiti alla regione retrosternale o addirittura cervicale. Rappresenta il 20% delle disfagie diagnosticate.

Altre classificazioni possono essere fatte in base a:

• Causa: organica o funzionale.

• Insorgenza: acuta o progressiva.

• Durata: temporanea o permanente.

• Texture interessata: disfagia verso i solidi, disfagia verso i liquidi o disfagia verso le consistenze miste.

Video:

Deglutizione normale e disfagia:

Spiegazione della disfagia:

Progetto INDEED:

1.1.3. Prevalenza

Sintesi:

• Una difficoltà occasionale a deglutire, che può verificarsi quando si mangia troppo velocemente o non si mastica bene il cibo, di solito non è motivo di preoccupazione. Ma la disfagia persistente può indicare una condizione medica grave che richiede un trattamento.

• La disfagia può manifestarsi a qualsiasi età o essere associata a dolore, disabilità, malattia cronica e altre condizioni mediche. Le cause dei problemi di deglutizione sono diverse e il trattamento dipende dalla causa.

• La prevalenza della disfagia è di circa l'8% nella popolazione adulta di tutto il mondo. Questa prevalenza è ancora più elevata in alcuni casi: tra il 20 e il 60% nelle persone di età superiore ai 55 anni e tra il 35 e l'84% nelle malattie neurologiche (paralisi cerebrale, Alzheimer, SLA...) e in altre situazioni mediche (interventi chirurgici, cancro e altro).

1.1.4. Conseguenze per la salute - Complicazioni per la sicurezza: soffocamento, ostruzione e infezioni respiratorie, compresa la polmonite da aspirazione.

Le conseguenze della disfagia includono malnutrizione e disidratazione, polmonite da aspirazione, compromissione della salute generale, malattie polmonari croniche, soffocamento e persino la morte.

Gli adulti con disfagia possono anche provare disinteresse, ridotto piacere, imbarazzo e/o isolamento in relazione al mangiare o al bere.

La disfagia può aumentare i costi e l'onere del caregiver e può richiedere significative modifiche dello stile di vita per il paziente e la sua famiglia. Per diagnosticare e trattare la disfagia orale e faringea è necessario un team interprofessionale.

Alcune persone soffrono di disfagia e non ne sono consapevoli; in questi casi, la disfagia può rimanere non diagnosticata e non trattata, aumentando il rischio di compromettere la sicurezza e l'efficacia.

Le difficoltà di deglutizione possono portare a:

1. Polmonite da aspirazione: La polmonite da aspirazione è un tipo di infezione polmonare causata da una quantità significativa di rifiuti che entra nei polmoni attraverso lo stomaco o la bocca.

2. Ostruzione respiratoria: la deglutizione può essere resa difficile da condizioni che causano un blocco nella gola o una costrizione dell'esofago (il tubo che porta il cibo dalla bocca allo stomaco).

3. Soffocamento: il soffocamento può verificarsi quando il cibo rimane intrappolato nella gola. La morte può sopraggiungere se il cibo ostruisce completamente le vie aeree e nessuno interviene con una manovra di Heimlich.

1.1.4.1 Infezioni respiratorie, compresa la polmonite da aspirazione

Le infezioni del tratto respiratorio (RTI) sono infezioni delle parti del corpo coinvolte nella respirazione, come i seni paranasali, la gola, le vie respiratorie o i polmoni. La maggior parte delle RTI migliora senza trattamento, ma le infezioni respiratorie come la polmonite richiedono un trattamento obbligatorio.

L'aumento del rischio di aspirazione ha una serie di gravi conseguenze, tra cui infezioni toraciche, polmonite da aspirazione e un'aumentata incidenza di mortalità.

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La polmonite è una condizione respiratoria in cui si verifica un'infiammazione (gonfiore) o un'infezione dei polmoni o delle grandi vie aeree.

• Come si manifesta la polmonite da aspirazione?

Le persone con disfagia sviluppano una polmonite da aspirazione quando cibo, saliva, liquidi o vomito vengono respirati nei polmoni o nelle vie aeree che portano ai polmoni, invece di essere deglutiti nell'esofago e nello stomaco.

Tutti questi elementi possono trasportare batteri che colpiscono i polmoni. Il 52% dei pazienti con disfagia soffre di aspirazione.

• Quali sono i sintomi della polmonite da aspirazione?

• dolore al petto

• difficoltà di respirazione

• affanno

• fatica

• colorazione blu della pelle

• tosse, eventualmente con espettorato verde, sangue o cattivo odore

• difficoltà di deglutizione

• alito cattivo

• sudorazione eccessiva

Chiunque presenti questi sintomi deve rivolgersi al proprio medico per ricevere assistenza e una diagnosi tempestiva.

Nota interessante*: le vie aeree sono un complesso sistema di tubi che trasportano l'aria inspirata dal naso e dalla bocca ai polmoni.

1.1.4.2 Ostruzione respiratoria

L'ostruzione delle vie aeree è un blocco in qualsiasi punto delle vie aeree dovuto al cibo o a un oggetto estraneo. Un'ostruzione può impedire completamente all'aria di raggiungere i polmoni, il che rappresenta un'emergenza potenzialmente letale che richiede un'assistenza medica immediata.

• Come viene trattata un'ostruzione delle vie aeree? Un'ostruzione delle vie aeree è di solito un'emergenza medica. Chiamare il numero di emergenza nazionale se una persona vicina ha un'ostruzione delle vie aeree. Ci sono alcune cose che si possono fare per aiutare mentre si aspetta l'arrivo dei servizi di emergenza.

1.1.4.3 Soffocamento

È la sensazione che il cibo sia bloccato in gola o nel petto e impedisca parzialmente all'aria di raggiungere i polmoni. La respirazione persiste e la tosse inizia a eliminare questa particella estranea. Talvolta la tosse provoca una bava persistente di saliva, rigurgito, nausea, vomito o altri sintomi.

• Come viene trattato il soffocamento? È consigliabile incoraggiare la persona a tossire finché l'oggetto non viene espulso. È necessario evitare di bere liquidi, mangiare cibo o dare colpi alla schiena perché l'oggetto estraneo potrebbe cadere nelle vie aeree.

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1.1.5. Conseguenze sulla salute - Complicanze dell'efficacia: malnutrizione, disidratazione e riduzione della qualità della vita

A causa della perdita di appetito o dei disturbi della deglutizione, le persone con problemi di deglutizione spesso riducono la quantità e la varietà della loro dieta.

La scarsa attrattiva dei cibi ridotti in purea è un altro motivo per cui i pazienti con problemi di deglutizione limitano l'assunzione di cibo. Colori troppo simili e gusti troppo sconosciuti possono essere alcune delle cause del loro disinteresse.

Vale anche la pena di notare che le persone affette da disfagia hanno maggiori probabilità di soffrire di malattie croniche come il cancro, l'Alzheimer, l'ictus o il Parkinson, tutte patologie che comportano un maggiore fabbisogno nutrizionale.

Tutti questi motivi possono spiegare perché i pazienti con disfagia hanno maggiori probabilità di perdere peso e di essere malnutriti. Secondo una ricerca pubblicata su riviste mediche, la malnutrizione può raggiungere il 40% nelle case di riposo in cui vivono anziani con disfagia.

La disfagia orofaringea può avere una gravità che va da lievi difficoltà alla totale incapacità di deglutire. Nell'anziano, la disfagia orofaringea può portare a due tipi di complicanze clinicamente significative: la malnutrizione e/o la disidratazione dovute alla ridotta efficienza della deglutizione, che può verificarsi fino al 25%-75% dei pazienti con disfagia; il soffocamento e l'aspirazione tracheobronchiale dovuti all'ostruzione delle vie aeree.

Le difficoltà di deglutizione possono portare a:

1. Malnutrizione: La malnutrizione può derivare da una ridotta alimentazione orale dovuta a difficoltà di deglutizione.

2. Disidratazione: La disidratazione si verifica quando l'organismo perde più acqua di quanta ne assuma, soprattutto a causa del volume intracellulare (ICV).

3. Riduzione della qualità della vita: la disfagia può portare a gravi complicazioni come polmonite, disidratazione, inedia e persino morte. Ha un impatto negativo sulla qualità della vita e sulla salute mentale dei pazienti.

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1.1.5.1 Malnutrizione

La malnutrizione è stata definita come una condizione clinica in cui vi è uno squilibrio di energia, proteine e altri nutrienti (mancanza di vitamine e minerali importanti) che causa effetti negativi misurabili sulla composizione corporea, sulla funzione fisica e sugli esiti clinici.

Il 51% delle persone con disfagia è a rischio di malnutrizione e la gravità della disfagia è correlata a una maggiore incidenza di malnutrizione.

I trattamenti per i residenti malnutriti che soffrono di disfagia sono di natura compensativa o riabilitativa e comprendono, ad esempio:

• Modifiche alla dieta.

• Integratori alimentari.

• Terapia orale-motoria.

• Tecniche posturali.

• Tecniche di facilitazione.

• Altri.

In generale, per una gestione sicura ed efficace della deglutizione si raccomanda un approccio multidisciplinare da parte di un otorinolaringoiatra e/o neurologo e/o gastroenterologo, un geriatra clinico o un medico di assistenza agli anziani, un radiologo, un logopedista, un dietologo, un infermiere e un assistente.

1.1.5.2 Disidratazione

La disidratazione si verifica quando si consumano o si perdono più liquidi di quelli che si assumono e l'organismo non ha abbastanza acqua e altri liquidi per svolgere le sue normali funzioni.

Poiché l'assunzione di liquidi è limitata nella maggior parte dei pazienti con disfagia, essi rischiano di disidratarsi. Questo comporta un aumento dei costi medici, della morbilità e della mortalità. Pertanto, lo stato di idratazione del paziente deve essere attentamente monitorato e prontamente corretto.

La disidratazione può provocare letargia, confusione mentale e aumento dell'aspirazione. Inoltre, la disidratazione deprime il sistema immunitario, rendendo il paziente suscettibile alle infezioni, e può anche essere un fattore di rischio per la polmonite, perché riduce il flusso salivare (favorendo un'alterata colonizzazione microbica dell'orofaringe).

Altri sintomi di disidratazione sono:

• Sensazione di grande sete

• Bocca secca

• Urinare e sudare meno del solito

• Urine di colore scuro

• Pelle secca

• Sensazione di stanchezza

• Vertigini

• Confusione

• Svenimento

• Battito cardiaco accelerato

• Respirazione rapida

• Scossa

1.1.5.3 Riduzione della qualità della vita

La qualità della vita può essere definita come il grado in cui un individuo è sano, a suo agio e in grado di partecipare o godere degli eventi della vita.

Le principali complicanze associate alla disfagia sopra menzionate possono portare a una diminuzione della qualità della vita e all'isolamento sociale, oltre a esporre le persone a un elevato rischio di comorbilità e mortalità.

Quando la disfagia è sottovalutata, inosservata (la cosiddetta disfagia silente) o non trattata, può portare ai rischi sopra descritti, come polmonite da aspirazione, disidratazione, malnutrizione, ecc. accompagnata da sentimenti di isolamento sociale, ansia o addirittura depressione.

Questo porta a una maggiore dipendenza, a un maggiore onere di assistenza personale e medica e a un aumento dell'istituzionalizzazione.

1.1.6. Segni e sintomi

I segni e i sintomi più comuni sono:

Tosse

La tosse è una reazione a un'ampia gamma di stimoli, di solito provenienti dalla faringe, dalla laringe o dai polmoni. La tosse che si verifica durante o poco dopo la deglutizione è un chiaro indicatore di difficoltà di deglutizione.

I pazienti potrebbero non percepire l'associazione temporale tra tosse e deglutizione, dato che gli esseri umani deglutiscono durante tutto il giorno. La tosse può essere dovuta alla fuoriuscita precoce del contenuto orale nella faringe, allo svuotamento insufficiente del bolo faringeo o al rigurgito del contenuto esofageo nella faringe, tutti fattori che offuscano questo legame. Invece di tosse, spesso si usa l'espressione "soffocamento" per indicare la sensazione di cibo che si blocca in gola.

Soffocamento

I pazienti (e i medici) usano spesso il termine "soffocamento" per descrivere la sensazione di cibo bloccato nell'esofago o la tosse. Entrambi i sintomi sono comuni nelle persone con difficoltà di deglutizione, ma indicano fonti diverse di malfunzionamento. È quindi essenziale determinare con esattezza la causa dei sintomi al momento dell'esame.

Rigurgito orale

Il processo di deglutizione è progettato per garantire che il bolo deglutito si muova in una sola direzione. Il termine "rigurgito" si riferisce al ritorno del cibo o del liquido nella bocca o nella faringe dopo che sembra essere passato.

Il rigurgito è il ritorno senza sforzo di materiale nella bocca o nella gola. Si differenzia dal vomito, che è caratterizzato da nausea e rantoli, oltre che dalla contrazione dei muscoli addominali e del diaframma.

È frequente riscontrare un problema di deglutizione quando i pazienti affermano che il materiale rigurgitato ha il sapore del cibo inghiottito.

Rigurgito nasale

Il rinofaringe viene chiuso sollevando il palato molle e contraendo i muscoli costrittori della faringe superiore (costrittori faringei superiori). Il rigurgito nasale può essere dovuto a un fallimento di questo meccanismo di chiusura, a un'imposizione faringea o a un rigurgito esofagogastrico.

Altri sintomi

A seconda del tipo di disfunzione della deglutizione, i pazienti possono avvertire un senso di grattamento alla gola, raucedine, difficoltà respiratorie e fastidio o dolore al petto.

La relazione tra la deglutizione e questi sintomi può non essere chiara.

Nessuno di questi sintomi è specifico della difficoltà di deglutizione e potrebbe svilupparsi per una serie di altre cause.

Tutti i segni e i sintomi:

I segni e i sintomi associati alla disfagia possono comprendere:

• Difficoltà a raccogliere il cibo dalle posate

• Conservazione del cibo in bocca

• Aumento del tempo di masticazione e manipolazione orale

• Incapacità di mantenere il bolo nella cavità orale

• Difficoltà nell'eseguire e coordinare i movimenti orali con i muscoli facciali, orali e linguali

• Perdita di forza durante la masticazione.

• Modello di masticazione eccessivo.

• Mancanza o ridotta percezione del cibo in bocca.

• Difficoltà a raccogliere il bolo sul dorso della lingua.

• Esitazione o incapacità di iniziare la deglutizione

• Deglutizione frequente e ripetitiva

• Sbavare

• Rifiuto di cibi o bevande precedentemente consumati

• Elevazione laringea ritardata o assente

• Resti di cibo in bocca dopo la deglutizione

• Frequente schiarimento della gola

• Tosse o conati di vomito legati alla deglutizione: prima, durante e dopo la deglutizione

• Sensazione di residuo o compattezza nella bocca o nella faringe

• Dolore, fastidio o sensazione di ostruzione della gola

• Sudorazione, lacrimazione e malessere

• Rigurgito nasale o orale

• Cambiamenti nell'intonazione della voce, raucedine o voce "umida" o nasale

• Soffocamento frequente

• Ostruzione delle vie aeree

• Sensazione di soffocamento durante la deglutizione

• Cambiamenti nella respirazione durante il pasto

Segni e sintomi della disfagia esofagea:

• Nausea o vomito

• Rigurgito nasale, orale o da tracheostomia

• Reflusso

• Sensazione di cibo bloccato in gola, nel petto o dietro lo sterno.

• Dolore retrosternale legato alla deglutizione.

Altri segni e sintomi comuni:

• Infezioni respiratorie ricorrenti

• Tosse durante i pasti o fino a 20 minuti dopo i pasti

• Febbre ricorrente o febbre di basso grado

• Cambiamento di colore delle dita o delle labbra

• Bassa saturazione di ossigeno nel sangue

• Perdita di peso

• Disidratazione

• Altri.

Per saperne di più

• Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Disfagia negli anziani: gestione e considerazioni nutrizionali. Clin Interv Aging. 2012;7:287-98. doi: 10.2147/CIA.S23404.

• Speyer R., Baijens L., Heijnen M., Zwijnenberg I. Effetti della terapia nella disfagia orofaringea da parte di logopedisti: una revisione sistematica. Disfagia. 2010;25(1):40-65. doi: 10.1007/s00455-009-9239-7

• Huppertz VAL, Halfens RJG, van Helvoort A, de Groot LCPGM, Baijens LWJ, Schols JMGA. Associazione tra disfagia orofaringea e malnutrizione nei residenti delle case di cura olandesi: risultati della misurazione nazionale della prevalenza della qualità dell'assistenza. J Nutr Health Aging. 2018;22(10):1246-1252. doi: 10.1007/s12603-018-1103-8.

• https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/stages-of-swallowing

• https://www.cancertherapyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/hospital-medicine/dysphagia-and-odynophagia/

• https://www.melbswallow.com.au/resources/presbyphagia-or-swallowing-and-ageing/

• http://www.ebrsr.com/evidence-review/15-dysphagia-and-aspiration-following-stroke

Lezione 1.2. Rilevamento, diagnosi e trattamento

Cosa imparerò in questa lezione?

Gli obiettivi di questa lezione sono l'identificazione precoce della malattia, l'utilizzo di strumenti di screening, la comprensione del ruolo dei diversi professionisti coinvolti, l'apprendimento del protocollo di allarme e della gestione della disfagia orofaringea e il miglioramento della conoscenza delle possibilità di trattamento medico e chirurgico.

Risultati dell'apprendimento

• Comprendere l'importanza di individuare e diagnosticare i segni della disfagia.

• Riconoscere i diversi test diagnostici e i trattamenti.

• Mantenersi aggiornati e applicare le conoscenze acquisite

1.2.1. Individuazione precoce della sintomatologia

L'individuazione della sintomatologia associata è una parte essenziale della gestione delle persone con disfagia. Quando la disfagia è sottovalutata, non riconosciuta o non trattata (la cosiddetta disfagia silente), può portare ai rischi sopra menzionati. Per questo motivo, l'educazione delle persone più anziane o più vulnerabili alla disfagia e alle altre complicazioni della deglutizione è essenziale per una gestione corretta.

Il protocollo per individuare i segni di disfagia deve seguire le seguenti fasi:

• Siate vigili: monitorate il vostro stato di salute: variazioni di peso, affaticamento, rifiuto del cibo, difficoltà a deglutire e altri problemi che potrebbero indicare un problema di salute.

• Informarsi: chiedere informazioni agli operatori sanitari del centro di salute o dell'associazione di persone con disabilità.

• Individuare: identificare i segni comuni della disfagia e la loro frequenza.

• Intervento: informare l'operatore sanitario di riferimento e seguire le istruzioni dello specialista per quanto riguarda la postura, la dieta e altre abitudini rilevanti.

La valutazione della disfagia richiede la raccolta di informazioni dettagliate da parte di medici e logopedisti. Queste informazioni devono essere fornite dal paziente o dal suo familiare/caregiver. La valutazione consente di definire la causa della disfagia nell'80-85% dei casi.

L'obiettivo principale del programma diagnostico è quello di valutare due caratteristiche chiave:

Sicurezza

Si riferisce alla capacità di trasferire il bolo dalla bocca allo stomaco senza che entri o venga aspirato nelle vie aeree inferiori.

Efficacia

Si riferisce alla capacità di assumere tutte le calorie e i liquidi necessari per soddisfare pienamente il proprio fabbisogno energetico e idrico giornaliero.

1.2.2. Strumenti di screening della disfagia

1.2.2.1 Anamnesi medica

La preparazione di una storia clinica meticolosa permette di determinare, nell'80% dei casi, la localizzazione del problema, distinguendo se si tratta di una disfagia orofaringea o esofagea, le sue cause e stabilendo la diagnosi corretta. Una diagnosi differenziale permette di differenziare la disfagia da altre condizioni cliniche come la presbiacusia o l'odinofagia.

Fonte: Recuperato da Canva Pro

Questionari come l'EAT-10 (Eating Assessment Tool) sono test di screening per identificare i soggetti a maggior rischio di segni clinici di disfagia. Devono essere valutati accuratamente e i risultati devono essere inseriti nella cartella clinica.

L'EAT-10 (Eating Assessment Tool) è un questionario semplice e validato a livello internazionale. Si tratta di 10 domande a cui rispondere su una scala di valori da 0 (nessun problema) a 4 (problema grave). Questo strumento può essere compilato dal paziente e/o da chi lo assiste ed è veloce da completare (3-5 minuti). Se il punteggio è superiore a 3, indica che la persona potrebbe avere una disfunzione orofaringea. Non è uno strumento valido per la diagnosi di disfagia.

1.2.2.2 Esame clinico

L'esame clinico è un insieme di procedure eseguite da un logopedista esperto, il cui scopo è ottenere ulteriori informazioni cliniche che confermino le indicazioni diagnostiche fornite dalla storia clinica.

Informazioni cliniche: dati di qualsiasi forma, tipo o genere che consentono di acquisire o migliorare la conoscenza della salute e delle condizioni fisiche di un individuo ai fini della conservazione, della cura, del miglioramento o del recupero.

L'obiettivo principale dell'esame clinico nella disfagia è fornire informazioni sui deficit esistenti, sui processi neuromuscolari coinvolti nella deglutizione e sulle loro modificazioni. In questo modo, è possibile ipotizzare i meccanismi fisiopatologici responsabili del disturbo e selezionare le tecniche diagnostiche e terapeutiche ottimali.

Principali esami clinici:

• Osservazione del viso, del tronco e del collo. Attenzione ai gesti del viso, al collo, alla postura e alla posizione della testa.

• Esame della cavità orale. Osservazione dell'anatomia e della fisiologia orale: capacità di aprire la bocca, movimenti delle labbra e della lingua in tutti gli assi dello spazio, movimenti attivi e contro-resistenti della mascella e delle guance. Presenza o accumulo di detriti o saliva, alterazione della capacità masticatoria, condizione dei denti e qualsiasi alterazione della loro anatomia o fisiologia.

• Esame motorio e sensoriale della faringolaringe. Valutazione della mobilità laringea, della presenza di secrezioni, della funzione glottica e della tosse volontaria. Quest'ultimo è un segno di protezione laringea contro l'aspirazione. I soggetti con cicatrici da tracheostomia cervicale devono essere esaminati per verificare che non vi siano aderenze che limitino la mobilità laringea.

• Valutazione dello stato cognitivo. Valutazione della mobilità degli arti, della postura, del tono, della coordinazione, dei riflessi osteotendinei e della sensibilità superficiale e profonda. Il rilevamento di movimenti anomali, distonie o riflessi arcaici (succhiare e mordere) consente di pianificare le linee guida di trattamento più appropriate sulla base della loro collaborazione e comprensione attiva.

• Esame neurologico dei nervi cranici. Nervi contenenti fibre motorie e sensoriali. Controllano la simmetria delle labbra, del viso, la protrusione, la mobilità e la forza della lingua, la simmetria dell'ugola e del palato, la sensibilità orale e orofaringea, la capacità di gestire le secrezioni e la capacità di tossire volontariamente. Questi movimenti devono essere valutati mediante richiesta verbale, ripetizione o esecuzione di prassie buccolinguofacciali.

• Esplorazione del riflesso gastrico, della deglutizione e della tosse. Provocazione del riflesso gastrico, della deglutizione e della tosse per valutare la reattività a una complicazione durante l'alimentazione, garantendo la sicurezza e l'efficacia del processo.

• Esplorazione della deglutizione per fasi. L'obiettivo è quello di individuare le alterazioni dei movimenti e delle sensibilità delle strutture coinvolte in ciascuna fase del processo di deglutizione (fase preparatoria orale, fase propulsiva orale e fase faringea). Sono stati sviluppati diversi metodi basati sulla somministrazione di boli di diversa viscosità e volume. Questi test possono essere consigliati ed eseguiti solo da personale sanitario qualificato ed esperto, principalmente medici, logopedisti e infermieri. Il più famoso e ampiamente utilizzato è il metodo dell'esame clinico della viscosità volumetrica (VVECM), in quanto si tratta di un metodo sicuro e convalidato:

Il Gugging Swallowing Screen o GUSS Swallowing Test è uno strumento di screening, utile per valutare i disturbi della deglutizione e il rischio di aspirazione:

1.2.2.3 Valutazione strumentale

La valutazione strumentale esamina gli aspetti funzionali e strutturali della deglutizione che non sono visibili all'esame fisico. Può rispondere a domande specifiche sulla presenza e sull'entità delle disfunzioni della deglutizione, sulla sicurezza dell'alimentazione e sull'efficacia delle strategie terapeutiche.

Gli operatori sanitari della maggior parte degli ospedali comprendono la necessità di valutazioni strumentali della deglutizione per identificare il "perché" del problema di alimentazione e deglutizione e determinare strategie efficaci per un'alimentazione sicura.

Esami strumentali principali:

• Studio videofluoroscopico della deglutizione (VFSS).

Lo studio videofluoroscopico della deglutizione (VFSS), noto anche come esame della deglutizione con bario modificato, è un esame radiografico dinamico della cavità orale, della faringe e dell'esofago cervicale. Il VFSS consente di valutare la funzione di deglutizione del paziente somministrando liquidi e solidi di diversa consistenza per valutare fluoroscopicamente la deglutizione.

• Valutazione endoscopica della deglutizione con fibre ottiche (FEES)

Il FEES utilizza un endoscopio transnasale per visualizzare il tratto aerodigestivo superiore durante la deglutizione, fornendo informazioni specifiche sulla fase faringea della deglutizione.

• Auscultazione cervicale (CA)

Nella pratica clinica è l'uso di un dispositivo di ascolto, di solito uno stetoscopio, per valutare i suoni della deglutizione e, secondo alcune definizioni, i suoni delle vie aeree. Successivamente, si giudica la normalità o il grado di alterazione dei suoni.

• pH-metria ad impedenza 24 ore su 24

È un metodo che il medico può utilizzare per valutare il reflusso di acidi e non acidi dallo stomaco all'esofago (il passaggio tra la bocca e lo stomaco) nel corso di una giornata.

Un catetere (tubo) sottile e flessibile, simile a una tagliatella, viene inserito nel naso e guidato fino all'apertura dello stomaco. Il catetere può rilevare le variazioni di acidità lungo tutta la sua lunghezza. Il catetere trasmette le informazioni sull'attività del reflusso acido a un computer delle dimensioni di uno smartphone indossato su una cintura.

Importanza di un trattamento corretto nella disfagia

Lo studio della deglutizione deve essere effettuato da operatori sanitari specializzati e formati, utilizzando strumenti specifici. Permette non solo di diagnosticare la disfagia, ma anche di determinare il trattamento più appropriato per promuovere una corretta alimentazione orale, ridurre la presenza di complicanze nutrizionali e respiratorie, nonché il rischio di morbilità e mortalità, migliorando la qualità della vita.

1.2.3 Professionisti coinvolti

Team per la disfagia

Le persone affette da disfagia (disturbi dell'alimentazione e della deglutizione) possono presentare una serie di problemi medici che richiedono una valutazione e un trattamento specifici in contesti diversi, come casa, scuola, ospedale o centri di cura specializzati.

Le cause e le conseguenze della disfagia trascendono i confini professionali tradizionali e possono richiedere la collaborazione di molti specialisti medici o terapeuti. L'alimentazione e la deglutizione coinvolgono la bocca, la gola, le vie aeree superiori, la laringe, la trachea, l'esofago e lo stomaco.

Un team multidisciplinare o interdisciplinare di specialisti è il più adatto a trattare le persone con disfagia. Per ottenere i migliori risultati, questi specialisti devono collaborare tra loro, oltre che con le persone affette da disfagia e le loro famiglie.

Il coordinatore

• Il coordinatore, che di solito è un logopedista, guida l'équipe per la disfagia.

• Il coordinatore identifica i membri chiave del team e i servizi di supporto, facilita la comunicazione del team e mantiene l'impegno del team.

• Il coordinatore documenta le attività dell'équipe e utilizza le procedure più appropriate per consultare gli altri membri dell'équipe e gli altri servizi.

Odontoiatra / Igienista dentale: valuta e tratta le disfunzioni gengivali e dentali e può specializzarsi in protesi per migliorare la deglutizione. Fornisce consigli sull'igiene orale.

Neonatologo: identifica i bambini con difficoltà di deglutizione, li indirizza per una valutazione, prescrive le terapie appropriate e monitora i loro progressi.

Gastroenterologo: determina eventuali difficoltà del tratto gastrointestinale, esegue esami diagnostici relativi al segmento esofageo della deglutizione e posiziona tubi di alimentazione se il paziente necessita di un'alternativa all'alimentazione orale.

Neurologo: diagnostica e tratta le cause neurologiche dei problemi di deglutizione.

Infermieristica: collabora con il paziente e gli assistenti alle tecniche di deglutizione sicura e alle strategie di facilitazione durante i pasti e l'assunzione di farmaci.

Nutrizionista/Dietista: valuta le esigenze nutrizionali; adatta le consistenze degli alimenti liquidi e solidi in base alle raccomandazioni terapeutiche; determina le esigenze dietetiche speciali e garantisce un'alimentazione adeguata quando si utilizzano mezzi di nutrizione alternativi.

Terapista occupazionale: valuta e tratta le disabilità sensoriali e motorie e valuta le esigenze protesiche relative all'autoalimentazione e alla deglutizione.

Otorinolaringoiatra: diagnostica e tratta le patologie orali, faringee, laringee e tracheali che possono causare o contribuire a problemi di deglutizione; collabora con i logopedisti nell'esecuzione di valutazioni endoscopiche della deglutizione.

Pediatra: identifica i bambini con problemi di deglutizione, fornisce i riferimenti appropriati e integra le raccomandazioni del team per la disfagia con la salute e il benessere generale del bambino.

Psicologo/ Psichiatra: valuta e tratta i pazienti e le loro famiglie nell'adattamento alla disfagia, nell'affrontare le conseguenze dei disturbi della deglutizione e nella gestione dello stress associato.

Fisioterapista: valuta e tratta la posizione del corpo, i movimenti sensoriali e motori necessari per una deglutizione sicura ed efficiente, raccomanda una seduta e una posizione adeguata durante l'alimentazione.

Assistente sociale: assiste e consiglia il paziente e le famiglie nell'adattamento alla disabilità, nell'accesso ai contesti residenziali e terapeutici meno restrittivi e nelle questioni di pagamento da parte di terzi.

Pneumologo: valuta e risolve i problemi respiratori dei pazienti con disfagia; gestisce le malattie polmonari croniche e i pazienti dipendenti dal ventilatore.

Radioterapista: attua trattamenti di radioterapia per trattare pazienti con disfagia causata da tumori maligni della bocca, della gola e/o dell'esofago.

Radiologo: valuta i problemi di deglutizione attraverso studi radiologici, principalmente con i logopedisti durante gli studi di deglutizione videofluoroscopici (VFSS).

Paziente: Fornisce informazioni agli altri membri dell'équipe sul proprio disturbo; dimostra di comprendere le cause e il trattamento del disturbo di disfagia; segue tecniche dietetiche, compensative e facilitative per ripristinare la funzione di deglutizione e mantenere un'adeguata alimentazione e idratazione.

Famiglia e caregiver: fornisce informazioni agli altri membri dell'équipe sui segni e i sintomi della condizione del paziente; dimostra di comprendere e mettere in pratica le tecniche di gestione raccomandate.

Logopedista: valuta e tratta i pazienti con problemi di deglutizione, comprese le modifiche dirette delle risposte fisiologiche e gli approcci indiretti come la modifica della dieta.

1.2.4. Protocollo di allarme

Perché è necessario il protocollo di allerta?

Secondo gli studi condotti dal Gruppo Europeo per lo Studio della Disfagia:

• fino al 36% dei pazienti con diagnosi di disfagia riferisce di evitare di cenare con gli altri, con conseguente aumento dell'isolamento sociale.

• dalla diagnosi, il 41% dei pazienti riferisce un aumento dell'ansia prima di mangiare.

• Il 55% dei pazienti ritiene che la propria qualità di vita sia peggiorata.

Tutto questo porta a un aumento della dipendenza, a un maggior peso dell'assistenza personale e medica e all'istituzionalizzazione.

Quando si sospetta una disfagia, cosa si deve fare e chi si deve consultare?

I sintomi della disfagia possono comparire subito dopo aver mangiato o bevuto, oppure entro 15-30 minuti. Per il rilevamento è necessario riconoscere uno o più indicatori.

Nel caso in cui vengano rilevati o sospettati segni di disfagia, il protocollo di allerta prevede le seguenti fasi:

• Informare il medico di base. Questo professionista ha il compito di effettuare una valutazione preliminare dei sintomi e di stabilire se il paziente è a rischio di sviluppare questa patologia. Sono inoltre responsabili di indirizzare i pazienti allo specialista appropriato all'interno del sistema sanitario in caso di sospetto o di comparsa di indicatori.

• Dovete informare il personale sanitario della vostra organizzazione o associazione, indipendentemente dal fatto che abbiate o meno un servizio sanitario. Il centro deve informare i medici, gli infermieri e i logopedisti che eseguiranno il protocollo d'azione del centro per lo screening, l'individuazione, la diagnosi e il trattamento della disfagia.

• È di vitale importanza seguire le istruzioni degli operatori sanitari. Sarà loro compito risolvere tutti i dubbi e le domande e fornire le informazioni necessarie. Se non sono in grado di rispondere alle vostre domande, sono anche i più qualificati per indirizzarvi a un altro professionista sanitario in grado di farlo. La ricerca di informazioni su Internet o sui social network è sempre sconsigliata, perché potrebbe non essere veritiera e addirittura pericolosa per la salute della persona. Dopo la diagnosi, verranno effettuate valutazioni periodiche per garantire che l'alimentazione sia un processo sicuro ed efficace, in quanto la patologia che causa la disfagia progredisce, così come la sintomatologia.

PROTOCOLLI DI ALLARME PER LA DISFAGIA NEI CENTRI

Quando l'operatore è allertato da un segno sospetto di disfagia, deve adottare le seguenti misure:

• Il professionista sarà presente durante l'assunzione (cibo-bevande) presso il centro per i tre giorni successivi per determinare se la segnalazione è appropriata.

• I professionisti e i familiari coinvolti nella dieta della persona saranno informati della presenza di questi sintomi attraverso la figura di riferimento. Verranno inoltre ricordati gli indicatori più comuni.

  Fuente: Obtenido de Canva Pro

  
  
  

• L'operatore annoterà l'accaduto nel registro degli incidenti del centro, in modo che l'intero team sia al corrente della situazione. Entro i cinque giorni successivi, i professionisti confermeranno la supervisione effettuata.

• Se non vengono rilevati nuovi segni o sintomi di disfagia entro cinque giorni, l'alimentazione verrà monitorata come di consueto.

Se durante il periodo di monitoraggio vengono rilevati uno o più indicatori di disfagia, e a seconda della presenza o meno di un professionista specializzato nel centro, si procede come segue:

• Non ci sono professionisti specializzati che eseguono i test di valutazione della struttura presso il centro:

Attraverso la famiglia o il centro, si farà riferimento a un medico di base per una visita professionale e per le istruzioni testistiche sull'assunzione.

Le texture, sia solide che liquide, devono essere utilizzate a un livello di consistenza inferiore a quello abituale fino all'esecuzione della prova.

• Con professionisti specializzati che eseguono test di valutazione della struttura presso il centro:

• Si analizzerà la situazione e si deciderà il test da effettuare.

• Saranno sviluppate istruzioni sulla consistenza e su come addensare gli alimenti.

• I professionisti del centro e la famiglia saranno informati delle nuove linee guida dietetiche che sono state create.

• Deve essere inserito nel registro degli incidenti in modo che tutti i membri della squadra ne siano a conoscenza.

• La cartella clinica/nutrizionale dell'utente verrà modificata, così come i documenti esplicativi sulla nutrizione.

1.2.5. Gestione della disfagia orofaringea

Strategia di gestione della disfagia orofaringea:

Le persone affette da disfagia devono essere identificate il più precocemente possibile.

La diagnosi di qualsiasi condizione medica o chirurgica può aiutare l'efficacia di alcuni trattamenti.

Le misure terapeutiche devono essere concepite per garantire una deglutizione sicura ed efficace e un'alimentazione adeguata.

Neonati prematuri nella gestione della disfagia:

La diagnosi precoce nei neonati pretermine ad alto rischio è essenziale.

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Gestione della disfagia nei pazienti anziani:

In questi pazienti, il trattamento della disfagia è multidisciplinare e collaborativo. Molti professionisti possono essere coinvolti nel trattamento dei sintomi della disfagia di un paziente.

Per migliorare le funzioni della deglutizione compromessa negli anziani, sono necessari trattamenti riabilitativi più intensivi e diretti.

1.2.6. Trattamenti medici e chirurgici per la disfagia

*EES=Sfintere Esofageo Superiore

Figura 2. Algoritmo per il trattamento della disfagia orofaringea

Fase orale:

• 

  Igiene. Per i pazienti con disfagia, l'igiene orale non comporta solo la pulizia della bocca, ma anche la prevenzione della polmonite da aspirazione, che può essere pericolosa per la vita.

• Stimolazione motoria/sensoriale. La terapia di regolazione orofacciale di Castillo Morales, che combina la gestione corporea e orofacciale con l'inserimento di una placca palatale, ha mostrato risultati molto promettenti nei pazienti con disfagia.

• Esercizi; i pazienti con disfagia dovrebbero iniziare a fare esercizi sotto la supervisione di un medico o di un logopedista o di un terapista occupazionale. Gli esercizi sono i seguenti:

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Fase faringea:

• Neurostimolazione: La stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES) è un tipo di stimolazione transcutanea che attiva le fibre nervose sensoriali o motorie coinvolte nella deglutizione. Si ritiene che questo meccanismo d'azione comprenda un maggiore recupero del sistema nervoso centrale e un accelerato sviluppo della forza muscolare.

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• Riabilitazione: Gli esercizi per la riabilitazione della deglutizione sono studiati per colpire muscoli o gruppi muscolari specifici. Gran parte del trattamento attuale si concentra esclusivamente sulla forza, e ci sono poche prove che dimostrano i benefici terapeutici degli esercizi terapeutici.

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• Manovre di compensazione: quando si adottano tecniche di compensazione, queste alterano la deglutizione, ma non producono cambiamenti funzionali a lungo termine. La rotazione della testa, utilizzata durante la deglutizione per dirigere il bolo in uno dei canali laterali del canale faringeo, è un esempio di metodo di compensazione.

Fase esofagea:

• Dilatazione/miotomia: la miotomia può essere eseguita attraverso la pelle o con un endoscopio.

Le complicanze della miotomia includono emorragia, danni al nervo laringeo ricorrente e fistolizzazione faringea o esofagea.

• Tossina botulinica: nei soggetti con disfagia orofaringea, l'iniezione di tossina botulinica può essere utilizzata come prima opzione di trattamento. È semplice e sicuro e allevia la disfagia nel 43% dei casi.

Ai pazienti con attività buccale e linguale conservata alla VFS e capacità di propulsione del bolo intatta alla manometria può essere proposta una miotomia se il Botox fallisce.

Trattamento chirurgico della disfagia orofaringea

L'intervento chirurgico può essere indicato per trattare il tumore dell'esofago o per migliorare i problemi di deglutizione causati da restringimenti o ostruzioni della gola, come escrescenze ossee, paralisi delle corde vocali, diverticoli faringo-esofagei e acalasia. Dopo l'intervento, il trattamento del linguaggio e della deglutizione è solitamente efficace.

Il tipo di trattamento chirurgico dipende dalla causa della disfagia.

Gli esempi includono i seguenti:

• Miotomia di Heller laparoscopica - quando il muscolo all'estremità inferiore dell'esofago (sfintere) non si apre e non rilascia il cibo nello stomaco nelle persone affette da acalasia, questa procedura viene utilizzata per tagliarlo.

• Miotomia endoscopica perorale (POEM):
  il chirurgo inserisce un endoscopio nella bocca e nella gola per praticare un'incisione nel rivestimento dell'esofago. Il chirurgo taglia quindi il muscolo all'estremità inferiore dello sfintere esofageo, in modo simile alla miotomia di Heller.

• Inserimento di uno stent: il medico può anche inserire un tubo di metallo o di plastica (stent) per aprire un restringimento o un blocco nell'esofago. Alcuni stent sono permanenti, come quelli somministrati ai pazienti con cancro all'esofago, mentre altri sono temporanei e vengono rimossi in un secondo momento.

Per saperne di più

• Speyer R., Baijens L., Heijnen M., Zwijnenberg I. Effetti della terapia nella disfagia orofaringea da parte di logopedisti: una revisione sistematica. Disfagia. 2010;25(1):40-65. doi: 10.1007/s00455-009-9239-7

• Pizzorni N, Schindler A, Castellari M, Fantini M, Crosetti E, Succo G. Sicurezza ed efficienza della deglutizione dopo laringectomia parziale orizzontale aperta: uno studio videofluoroscopico. Cancro (Basilea). 2019;11(4):549. doi: 10.3390/cancers11040549.

• McCullough GH & Martino R. Valutazione clinica dei pazienti con disfagia: importanza dell'anamnesi e dell'esame fisico. In: Manuale di tecniche diagnostiche e terapeutiche per i disturbi della deglutizione (pp. 11-30). 2013. Springer, New York, NY.

• Azpeitia Armán J, Lorente-Ramos RM, Gete García P, Collazo Lorduy T. Valutazione videofluoroscopica della deglutizione orofaringea normale e compromessa. Radiografie. 2019;39(1):78-79. doi: 10.1148/rg.2019180070.

• Nacci A, Ursino F, La Vela R, Matteucci F, Mallardi V, Fattori B. Valutazione endoscopica a fibre ottiche della deglutizione (FEES): proposta di consenso informato. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008;28(4):206-11.

• Leslie P, Drinnan MJ, Zammit-Maempel I, Coyle JL, Ford GA, Wilson JA. Auscultazione cervicale sincronizzata con le immagini delle valutazioni endoscopiche della deglutizione. Disfagia. 2007 Oct;22(4):290-8. doi: 10.1007/s00455-007-9084-5.

• https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/24-hour-ph-impedance-testing

• https://www.nestlehealthscience.com/f4d0c0c8-452b-4ee8-bef0-eb8bddd039e8